哈佛大学麻省总院麻醉及疼痛专科主治医师 陈露西
疼痛是美国人最常见的求医原因。据最新统计，有五千万美国人正承受疼痛折磨，两千五百万美国人患有严重疼痛症，45%的美国人在一生中会因慢性疼痛寻求治疗。最常见的疼痛原因包括关节炎(17%), 腰背痛(15%),骨关节及肌肉受损,和周身肌肉疼痛症（fibromyalgia）。疼痛对于经济的影响是可以想象的，在2000年一年中，三千六百万美国人因疼痛无法工作。八千三百万人报告疼痛影响其日常社会活动，慢性疼痛是导致残废的第一原因，是导致工作阶层生产效率损失的第一原因，每年使业主损失八百亿美元。国家卫生研究所（NIH）已在近年设立了六个疼痛研究中心，并督促对于疼痛的有效治疗。疼痛医学是针对疼痛性疾患的预防，评估，诊断，治疗及康复的综合学科， 又是各不同学科共同介入系统诊疗方案的边缘学科。疼痛的治疗分为急性疼痛的治疗及慢性疼痛的治疗，慢性疼痛的治疗最为棘手，因为牵扯很多社会的及精神的因素。下面将结合实例分析具体的治疗方案及进展。
病例之一
43岁女性，有慢性疲劳综合症，失眠及抑郁症的病史，主诉肩，臂，肘，股，膝及上下后背疼痛达两个月前来就医，如何处理？
诊断上考虑炎症性的疼痛，比如周身肌肉疼痛症，风湿性关节炎或Lyme疾病。
治疗方案选用非鸦片类药物消炎镇痛剂如NSAID，及辅助治疗如理疗，针灸。
关于疼痛的治疗一般遵循公认的“ 阶梯“性方案：对于轻度疼痛选用阿斯匹林，非鸦片类消炎药物 或加用 辅助药；
对于中度疼痛则选较弱的鸦片类药物 配合非鸦片类消炎镇痛药物 以及辅助方法；对于重度疼痛要选较强鸦片类药物 配合非鸦片类药物 及 辅助治疗。
乙酰氨基酚（Acetaminophen或叫Tylenol）是对于疼痛的首选药物，不需医生处方，具有止疼及退热作用。剂量应少于每
天4克。一次剂量大于100mg/kg会引起严重肝损伤及低血糖症，解毒可用口服N-Acetylcysteine。 值得一提的是，它可以`减少30%鸦片类药物的剂量，这点应引起重视。
消炎镇痛剂（NSAID）分两大类，Cox1抑制剂及Cox2抑制剂。其共同的副作用是影响肾功能，心血管功能，血小板功能，胃溃疡及哮喘，cox2抑制剂对胃的副作用小但对于心血管的副作用更大，所以现在已很少用。NSAID 的镇痛效果很可观，Ketorolac 30毫克静脉注射相当于10毫克吗啡，可能很多人不会相信。
病例之二
68岁男性， 患有高血压，糖尿病，脉管炎，主诉持续性弥漫性烧灼性双下肢疼痛并伴双足红肿。体检发现膝关节以下痛觉明显下降。
此例的诊断考虑，为脉管炎或糖尿病引起的缺血性或神经性疼痛，而治疗的选择为抗抑郁剂或抗癫痫药。
非鸦片类止痛剂除了上面谈到的Tylenol及NSAIDs，还有抗抑郁剂，抗癫痫药，Alpha-2 兴奋剂，NMDA 拮抗剂，局部麻醉剂，Tramadol及表面镇痛药物。
抗抑郁剂包括三环类，五羟色胺重摄取抑制剂，单胺氧化酶抑制剂及“不典型“类抗抑郁剂。 其作用机制是抑制去甲肾上腺素重摄取，抑制五羟色胺重摄取，NMDA 拮抗作用，抑制钠离子通道。三环类抗抑郁剂的主要副作用是其抗胆碱作用如口干，视力下降及便秘；Alpha 肾上腺素受体阻断导致的体位性低血压；减缓心脏传导延长QT间隙；抗组织胺的作用从而体重增加及嗜睡现象。五羟色胺重摄取抑制剂的主要是恶心，口干，出汗，失眠，头痛，及性欲下降。
抗癫痫药近年来常用于镇痛，尤其对于神经源疼痛效果显著。其代表为Neurontin，在一项229例随机双盲研究中发现，每天Neurotin 3600毫克使疼痛指标从6.3降到4.2，而对照组从6.5 到6.0，具有统计学差异。其主要副作用是嗜睡，头晕及头痛。
镇静剂Klonopin可以增加GABA神经介质的传导，治疗颅神经性头痛，副作用主要是镇静，嗜睡，头晕，疲劳，或转胺酶升高。
Alpha 2 兴奋剂如Clonidine，Zanaflkex， Dexmaderomidine 可以减少去甲肾上腺素释放，局部麻醉作用，在动物模型有释放脑啡肽类镇痛剂，可以作为神经源性疼痛的辅助治疗并用以鸦片类撤退反应，副作用是镇静及体位性低血压。
NMDA受体拮抗剂 （Dextromethophen，Ketamine，Memantine Amantadine）也可以作为神经源性疼痛的辅助治疗并用以鸦片类耐受者，及鸦片引起的疼痛过敏。 利多卡因及 Mexilatine，为钠离子通道阻断剂，对于神经源性疼痛有益。
表面镇痛剂如（Capsaicin，利多卡因膏药或油剂，消炎镇痛剂外用药，及复合外用药。
病例之三
73岁女性，乳腺癌病史转移至臂丛，脊柱及肺，并胸腔积液，主诉左上肢锐疼及烧灼感延至胸壁及背部，她使用短效吗啡15至30毫克每4小时，平均每天180毫克，但镇痛效果仍不佳。你如何调整她的镇痛方案？
鸦片类镇痛剂是个很敏感的话题，它的作用机制是抑制中枢神经系统的鸦片受体，抑制神经末梢的神经介质释放，抑制神经元间的作用，抑制处理疼痛的刺激。其用药途径包括静脉（镇痛泵，冲击量，持续点滴），肌肉注射，皮下注射，口服或胃管，经皮，经粘膜，鼻内及鞘膜内。常用有以下多种：
Codeine: 30mg；Codeine 15mg/APAP 300mg (Tylenol # 2)；Codeine 30mg/APAP 300mg (Tylenol # 3)； Codeine 60mg/APAP 300mg (Tylenol #4 )；
Hydrocodone (Vicodin) 5 mg/Acetaminophen 500mg；Hydromorphone (Dilaudid): 2mg, 3mg, 4mg；Dilaudid suppository: 3 mg；Morphine IR : 15mg, 30 mg；
Morphine SA (MS Contin): 15mg, 30mg, 60mg, 100mg；Morphine oral solution: 10mg/5ml；Morphine concentrated solution: 20mg/1ml；
Morphine Injection: 2 mg/ 1ml; 150mg/30ml；Morphine suppositories: 10mg, 20mg；Methadone: 5 mg, 10 mg；Oxycodone (short-acting) 5 mg；
Oxycodone (Endocet, Percocet) 5mg/Acetaminophen 325mg； Propoxyphene (Darvocet N) 100mg/Acetaminaphen 650mg
Fentanyl (Duragesic) patch: 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 100 mcg； Oxycodone SA (Oxycontin): 10mg, 20mg, 40mg, 80mg；Acetaminophen 325 mg,Butalbital 50 mg,Caffeine 40mg(Fioricet)
主要副作用是：恶心，呕吐，胃肠活动下降，尿储留，精神受损，荨麻疹，呼吸抑制，影响睡眠。
对于病例三的处理，应考虑长效吗啡类如MScontin， Oxycontin， Fentanyl 贴药或Methadone。吗啡10毫克与Dilaudid1.5毫克，Fentanyl 0.1毫克，Demerol 75之100毫克，可待因120毫克 具有同等镇痛效果。临床上很现实的问题是如何转换不同的吗啡制剂。 吗啡与MScontin为同效1：1，病人共需吗啡每天180毫克，折合为MScontin就是90毫克每天两次，然后再加上短效吗啡15到30毫克定期按需小量冲击。每3-7天随访予以相应调整。如果要用Oxycontin， 其与吗啡的比例是1：1.5-2， 所以180毫克吗啡对应Oxyxontin90-125毫克，由于不完全耐受可以降低30%，始量为60-80毫克。需要注意的是， 吗啡类不仅有较强的镇痛效果，还有耐受性，成瘾性及鸦片诱导的痛觉过敏问题。
病例之四，46岁男性，腰背痛两年余，对于NSAIDs 类消炎镇痛剂过敏，试过很多止痛药，只有Percocet 可以镇痛。他另有焦虑症，嗜酒，吸大麻史。现在不工作，由于腰背痛而失去工作能力在家。现在用药包括 percocet 每天12至16片，安定每日5毫克，一天三次。病人看上去很紧张，但是护士量体温时他的神情很自得，正用手机与人谈笑风声。
临床上这种病人很常见，不难看出他有吸毒嫌疑。1992 至2003年，滥用吗啡类止痛药增加了94%。比吸大麻增加两倍，比可可因增加5倍，比海洛因增加60倍，其中首当其冲的是Oxycontin， Ritalin， 及Valium。 病人以疼痛就诊，医生有义务镇痛。如果确需给吗啡类止痛药，尤其对于慢性疼痛病人，很重要的一点就是签订“合约” 每月随诊一次，每次就诊时自带药瓶，随机检查病人尿检，对于可疑的行为记录在案。
