摘要：  

背景：利斯的明（Exelon)，是一种氨基甲酸类脑选择性胆碱酯酶抑制剂，用于治疗和改善阿尔兹海默氏病（Alzheimer’s disease, AD）患者的认知功能。

病例报道：我们报道一例AD患者在服用美金刚胺（memantine）和美托洛尔（metoprolol）的基础上应用利斯的明，发生完全性房室传导阻滞，提示这种联合用药可能诱导患者晕厥。

结论：下列情况下应当谨慎使用利斯的明：患者有结构性心脏病如主动脉狭窄，或者患者正在同时服用其他可能引起心动过缓的药物。

引言：

在治疗AD的所有药物中，唯一被证明可以改善AD患者认知功能的一类药物是胆碱酯酶抑制剂。酒石酸利斯的明用于治疗轻度、中度痴呆，它可以选择性抑制脑释放的乙酰胆碱酯酶和丁酰胆碱酯酶，减轻低血压和心动过缓等外周血管副作用。以前的4项临床实验未发现利斯的明对心动过缓、PR、QRS和QT间期等心电图(ECG)方面的副作用。本例报道了利斯的明引起完全性房室传导阻滞的病例。

病例报道：

一位82岁女性，有高血压、血脂异常和痴呆病史，在急诊室就诊主诉“感觉不舒服”。她丈夫说患者在家中曾经突然间面色苍白、大汗、眼球后翻，失去知觉，持续数分钟。患者有恶心，但否认胸痛、心悸、呼吸困难、发热、排尿困难、肢体无力、腹痛、呕吐、或癫痫样发作。患者在本次入院前2天开始应用利斯的明。

患者5年前在心内科检查ECG和运动负荷实验结果均正常，服用美金刚胺（memantine）和美托洛尔（metoprolol）2年。患者对先锋霉素过敏，职业是销售人员，目前与丈夫居住。无吸烟史和饮酒史。

体格检查显示：右第二肋间有3/6级递增递减型收缩期杂音，辐射至双侧颈动脉，第一、第二心音正常。神经系统体格检查正常。心肌酶等实验室检查阴性。胸部X-线检查未见急性肺心病。ECG显示窦性房室传导阻滞，心跳每分钟51次，无Q波、ST段和T波的缺血性改变。基线心电图显示PR（160ms）和QTc间期(402ms)正常。

急诊室的遥测设备监测显示瞬时3度房室阻滞，伴随窄QRS综合波（图2）。患者进入心脏重症监护室。停用利斯的明和美托洛尔。24小时内监测显示窦性心律恢复正常，每分钟心率60-70次。未发生进一步的完全性房室传导阻滞。超声心动图提示严重的主动脉狭窄。希氏束电图研究评价患者房室通道-旁路阻滞情况。结果未发现窦房结、房室结或希氏束的异常。患者病情稳定，计划出院。出院前，护理人员报告患者有低血压和心动过缓诱发的短暂晕厥。ECG显示窦性心率每分钟60次。次日的颈动脉超声提示双侧轻度狭窄。脑电图未见异常。心胸外科建议主动脉瓣膜替换手术以治疗患者严重的主动脉狭窄。

讨论：

近年来，越来越多的老人服用胆碱酯酶抑制剂如利斯的明治疗AD。利斯的明可改善AD患者的认知功能。4项双盲、安慰剂对照、多中心的III期临床试验评价利斯的明对ECG的影响，未发现完全性房室传导阻滞的病例报道。

该患者一直服用酒石酸美托洛尔多年，并开始应用利斯的明，皮下注射最低剂量4.6mg/24h。应用利斯的明2天后，患者在家中出现晕厥，数小时后ECG出现完全性房室传导阻滞。停用利斯的明后，窦性心律恢复正常，每分钟心率70次。利斯的明与β阻滞剂有协同效应，可导致完全性房室传导阻滞。患者的主动脉狭窄可能引起第2次晕厥，因为晕厥当时无房室传导阻滞。患者在家中第1次晕厥的原因，除了主动脉狭窄，可能与利斯的明诱发的完全性房室传导阻滞相关。

文献回顾仅有一篇关于利斯的明和完全性房室传导阻滞的报道。最近，越来越多由于晕厥和心动过缓住院的病例与应用利斯的明有关，尤其是服用多种药物的老年人。一例病例报道利斯的明与延长的QT间期相关。

乙酰胆碱酯酶抑制剂在老年人中应用较常见，用来提高患者的生活质量。但，像任何一项治疗，总会伴随相应的风险，包括完全性房室传导阻滞和晕厥。在开始利斯的明治疗之前，需要仔细考虑并存疾病，临床医生要警惕药物可能存在的心脏副作用，如完全性房室传导阻滞。

结论：

本文报道了一例利斯的明可能诱导完全性房室传导阻滞和晕厥的少见病例。下列情况下应当谨慎使用利斯的明：患者有结构性心脏病如主动脉狭窄，或者患者正在同时服用其他可能引起心动过缓的药物如β阻滞剂。

译自: Amley X, Mastrine L, Esses J, Hollander G. Rivastigamine adverse effects: complete heart block.  NAJMS. 2010;3(4):199-200. 全文请查阅： www.najms.net