王晓春博士
2008年的美国大选改写了历史。巴拉克 奥巴马以绝对的优势击败马坎成为美国第44届总统。第一位黑人总统横空出世了。
经管他如愿以偿开创历史,他却一点也没有时间高兴,因为他面对的是前所未有的烂摊子.可以说，正是这个烂摊子才给了他这个非裔左派青年如此的天时地利人和入主白宫。现在所有这些难题，他“得天下”的正面因素，都成为坐天下的负面因素。这使得他的任期具有不同寻常的沉重使命。他必须继承这个烂摊子并不负众望开出良方。否则，水能载舟亦能覆舟,厚望转化为失望和绝望.奥君的总统梦很可能变成噩梦美国的政治经济前景更是是黯淡,社会动荡势所难免。
首先是这场突如其来的“金融风暴”，已突然间吞噬了万亿美元，且看不到尽头。其次是这场史上最贵的战争，伊拉克战争（也要包括尚未结束的阿富汗战争），这场战争称为“三兆战争”，目前耗费已经加倍超过六万亿，且仍然遥遥无期。
如果说战争可以一夜里停止，经济问题也可能是偶然事件（历史上的衰退和萧条不也经常发生吗），完全可以在不长的任期内扭转乾坤，那么医保问题就深远和复杂的多。因为医疗体制问题已积重难返。影响深刻。在当今全球动荡鼎沸之秋，社会经济不均，社会问题集重日久，人口老龄，医护人员短缺造成的社会张力已到了不改不行，瞎改更不行，动辄得祸的程度。医疗保健问题实实在在是一个全球通病。奥巴马所面对的正是如此。如能正确解决，无疑给列国政治带来良方，而若失败，不仅本国政治受挑战，而且世界医疗问题将更加无所适从。
目前美国医疗体系的困境
公平地说，美国是一个医疗体系先进，医疗水平发达的国家。医疗体系分为私人医疗保险和公共福利两块区域。其中福利系统覆盖25％总人口主要为老人儿童（Medicare）和贫穷者（Ｍedicaid），及士兵保险等。社会保险系统则覆盖近60％的人口，主要通过公司雇主的计划。两项总共覆盖了85％的人群，但仍有15％未被覆盖总数达4700万（2007年）。
美国医疗服务的开支是十分惊人的，且逐年上升的速度很快。1993年时10万亿，2006年达到１7万亿。其中各级政府投入大头（>50％以上），私人系统负担约36％，私人自费16％。每人平均花费＄6714，在发达国家中名列第一，远高于第二名挪威（＄4520）。而成效却不理想。2007年平均寿命提高到78岁，但仍落后于日本，瑞士，奥地利等30个国家。
说美国系统在发达国家中与众不同是它的相对重要和完善额私人保险系统，就人口覆盖率和服务花费比例都远高于其它发达国家，例如德国的各类私营保险业务占有不足10％人口（其余皆为国营公共保险计划囊括），加拿大的私营投入也不超过30％。然而国内一些医界人士, 或赞或贬，将美国系统描述为以私营市场经济为主导，却是误读。它充其量只是半分天下，在一些方面（如服务开支）上远不如政府重要（其服务开支比重不如市场占有率是因为它多覆盖健康人群）。本来这一双轨体系合作良好富有效益，然而最近十数年随着国际台时更新一些消极因素逐渐增长并产生极为有害的作用，致使这一体系走到这一千疮百孔的不良境地，有以下几点：
社会福利系统费用庞大，效率低下，难以为续
美国政府是世界上最大方的政府，尤其表现在医疗福利系统上. 政府通过Medicare 和Medicaid 为>65岁老人和儿童，贫穷者免费医疗服务。2005年为4810亿, 2008年已达6140亿（占该年政府总支出22%）,预计2010年将达7020亿！ 1986年的联邦立法规定急诊室不得拒绝病人.如病人无法偿还，联邦政府将最终买单。实施后医院急诊室顿然门庭若市而“坏账”也急速飙升，而政府未能兑现全部诺言，而是只补贴部分损失而其余得由医院消化承担。结果医院纷纷债台高筑许多被迫关门，致使剩下的急诊室更加人满为患，服务低劣。一方面过分“大方”，只顾“扶贫”而不“脱贫”，缺乏有效监管和开支控制,被人怒指为”养穷人”培养鼓励懒惰,另一方面是财源枯竭难以为续,结果穷人也没能”养好”。发生在今年六月纽约市区的Esmin Green 死于急诊室的恶性事件（见本期“医学广角”专栏的详细叙述）再鲜明不过地揭示了这一问题。
私营医保系统金钱本位，见利忘义，克扣保民
与政府福利体系形成鲜明对照的是医保体系普遍的金钱至上方针，多年来早已遭人诟病，几乎到了人人喊打的程度。奥巴马本人就曾受其害，据他本人回忆，其母五十多岁时死于乳腺癌，并在临死的两个星期里，不是安心养病而是辛劳交瘁与医保公司争权益，要服务。在他看来医保行业素来敲诈成性，无疑存在暴利，表现在管理层贪婪高薪，行政混乱浪费。且对广大保民克扣盘剥，斤斤计较。他是对的。首先，他们不断提升保费，目前家庭保费已在一万美元上下，即使是公司集体保费都使人望而却步。它们刁难集体计划，更大肆盘剥个人入保者，尤其对患病者更是高价勒索直至干脆拒之门外。他们还设法缩小应负款项，限制住院天数，垫底费，扣除金，花样翻新，层出不穷。奥巴马母亲的遭遇极有代表性。
第二，对于医生和医疗机构它们利用拥有众多保民的优势克扣应负服务费，设定针对不同医生和机构的付费比率致使医生和医院承受损失甚至生存困难。他们还以奖罚制逼诱医生采用省钱的治疗方案，侵害了医生的职业自主权。这些严重损害了医疗行业，使行医成为艰难行业，部分导致了现在医生紧缺，加重了“看病难” 的局面。
4700万“无保大军”成为政治火山，经济黑洞
按上述市场和福利双管齐下的设计，“富人”买保险，穷人吃救济，不是完美覆盖了吗。何来这样一支“无保大军”呢？
“无保大军”的组成，主要是一大批”不穷不富“的中低薪阶层和自经营者及其家属，家庭年收入刚好超过贫困线（例如，2005年四口之家少于19350美元），因不够“穷”不能享受政府福利。但又没“富”到认为上万元的保费无关痛痒。其中如身体不好医保公司的保费极高就更买不起。如果身体好他们又认为他们的保费是给他人垫背买单的“冤枉钱”。他们于是选择了不投保，指望自己这一年不生病或只生”小病“硬撑过去。然而真的生大病，他们就去急诊室免费看病（上述联邦法，医院必须先看病再要钱，如要不到只好认赔）。
专家指出，急诊室的抢救服务远高于平时的护理性服务，而社会（政府和医院）最终被迫为这些昂贵的急诊室资源买单。他们这种小聪明不仅使社会少收保费，而且如果他们真有保险就不会硬撑着变成大病，后者不仅使政府花费倍增成为越来越大的经济黑洞，而且严重损害健康甚至生死未仆，远非贪图小利者之初衷也。这一系列问题可以逐渐积累到引起社会动荡，从而成为政治火山。这对个人和社会是得不偿失的双输局面。
这种不正确的社会福利观对已投保者产生负面冲击。既然花钱能看病，不花钱也能看病，我们岂不是冤大头？医保系统服务质量的降低强化了这一印象（否则他们会说服自己，我们得到的是”优质“服务而他们是”一般服务“）。他们随时会准备加入行列。无保大军由此不能绝迹反而逐年壮大。
由此可见”无保大军“现象既是当今经济情势的产物，又有着深刻的社会经济福利观念冲突的背景，它是由医保体系费用高涨而效益反每况愈下渐失人心. 和社会福利系统长期缺乏有效管治过分宽松的两个合力拉引的结果.
政府可否拿钱为他们买保险。按财力可以，很可能还便宜，但政府不能这么做。因为既然“买得起”的人还可得政府资助，那哪个傻瓜会自己掏钱买保险？如此不如人人享受政府资助，搞社会主义风格的全民保险制算了。美国的自由主义传统顽强抵抗这条路，相反政治家们都要尝试怎样促使这些”有力无心“者积极投保作出一份贡献同时也为自己和家庭换来健康的保障，是每个有志入主白宫的政治人物必须深刻思考并回答选民的。
随着民众个人权益“觉悟”的提高，医疗事故赔偿费用飙升，成为美国经济生活的又一景观。据有关数据，自1975年以来有关医疗事故与纠纷的诉讼费用就已12%一年的速度增长。仅在1999一年赔偿金就从70万上升到100万达43%。日益强大的诉讼压力提高了医疗水平（这非坏事），但也导致了许多不必要的花费（如诸多昂贵的检查）。同时使医生慑于压力离开当地甚至医疗行业。是医生紧缺问题雪上加霜。尤其在个别专科如妇产科和外科。布什总统的诸多笑话之一，由于医疗事故保险费的窜升而被迫放弃了行医（但他说成放弃了与妇女们做爱）的倒霉医生、就是妇产科。
奥巴马的“药方“与评论
目前奥巴马真正的药方还在配制之中尚未公开，然而我们可以通过他在竞选期间的言行思路揣测他的“配方“。
奥巴马首先把注意力放在医保公司上。这不奇怪。这和他母亲的悲剧有关。他从不掩饰对医保公司的反感。依他看，他不仅发现了一批黄世仁南霸天，重要的是发现了一个大金矿，如能挖掘出来，可能医改的难关就此一举攻克了。
怎样让4500万无保国民买上保险，享受人人该有的医疗服务，同时也为社会减少损失呢？奥巴马的方案是将广大散户统一到政府开办的帐户上，人人有资格。注意不是政府开办保险公司，只是政府将他们组织起来，然后作为集体购买私人医保公司产品。这样，庞大的散户被政府团结成一个集体，劣势变优势，他就有毫不逊于任何大公司的议价权利（哪个公司有4700万雇员呢？）压迫“贪婪的”医保公司就范，乖乖给出公司雇员才享有的集体优惠价甚至更低，质量还更好（像他和马坎等国会议员所买的保险计划一样好）。他认为此举可以吸引所有人（或大部）积极投保，从而解决大量国民无医保难题。这样一来，现有的通过公司投保的人员眼看要被拉在后面，是不是该坐不住了？不要紧，他补充，政府也能为你们做些什么，那就是一方面和马坎的提议一样为他们减税（$2500/年），同时也通过政府向医保公司施压降下保费。
看来人人都会好，就是医保公司要当冤大头，是不是受不了？奥巴马愿意被称为合理体贴之领袖，尽管他暗示医保公司活该，但他也为医保公司出谋划策给出路，那就是数据化，信息化和科学化。奥巴马主张发展医疗信息产业（采用电子病历、加强预防保健与慢性病管理）。他打算让加强政府对保险公司的管制，分五年投入500亿进行医疗信息化改革从而提高整体的医疗品质，节省医疗开支。
奥巴马的另一个讨伐对象是药厂。在他看来药厂固然研发了新药但倚靠专利法保护索价高的离谱，全然忘记他们的用户使濒于死亡的病人，许多是贫穷的老人。他在竞选中建议取消专利法，让各生产公司“平等”竞争生产和销售（不是竞争研发）。他还打算强迫药厂以出售给加拿大的价钱出售给美国人。
奥巴马这一复杂药方大约花销是1500亿美元。然而最终保费会降下来。奥巴马乐观地估计长远说平均每家可节约$2500。
然而最新数据显示, 传统医保的利润率只有5。5%，而管理式医保即HMO更低至3。8%,因而医保行业并无令人垂涎的“大金矿“，似无大幅度降价空间或提高服务水平的余地。如此奥巴马所想象的利用政府和大组织的议价权力砍下保费就可能适得其反，也许医保公司为求生存，不是降下保费，而是整体提升所有集体保费。
至于向医药行业开刀也可能事与愿违. 医药公司研发新药要有大量的投入。如果不允许通过专利保护募取“暴利“加以补偿,药厂可能失去研发新药的意愿和资源。危害美国以至世界医疗科技的长远发展。
人类真能建成完美无缺的医疗保健系统吗?
”人人都有医保“ 和 ”人人都能享受合格的（或曰足够的）医疗服务“是很不同的两个概念。原因在于两种社会道义的冲突并由此决定了医疗这一“商品“的特殊属性。
医疗服务无疑是一种“商品”，可以买卖和交换，亦有质量高低。然而它不是普通的商品，它有时是必需品，甚至是比空气和阳光更紧迫的救生品。它的特殊性还在于，它需要政府和社会投入巨资未雨绸缪，而不能临渴掘井临时备置。因为这些特征，社会对其运作和分配便并行两种道义,一为经济道义,一为人文道义.前者的理念是”一分钱一分货””不吃免费晚餐”排斥”吃大锅饭”等懒汉主义。后者则认为天下为公医疗资源人人共享,社会应扶助弱者。难的是这两种道义虽水火不容针锋相对,健全和谐的社会却必须兼用并举,不可偏废. 任何社会不可鼓励懒惰消极, 但又必须在性命枚关时伸出援手.再不仁慈的社会都不能容忍“见死不救”成为常态。两种道义的灰色地段无处不在，人们的要求也相互矛盾。人都会从自身的视角评判社会问题。一方所抱怨的可能正是另一方所钟爱。正如一个钱币的两面不可分割。医保改革的难点正在于此。
医疗费用节节上升固然有医疗体制不健全和效率低下等原因，但应看到，根本原因是社会进步，带动了医疗科技与实践日益发达。两百年的医学革命获得了极大成效，征服了无数绝症，使人类的健康水平达到前所未有的高度。然而这一切不是凭空而来，这需要社会极大的不间断的投入。所有这些当然要转嫁到消费者-病人或潜在的病人-即社会所有人身上。因而大多数人“忍受”着越来越高的医疗费用却一无所获（因为他们不生病），而只有少数人（患病者）得以享受到先进的服务。这究竟是否公平，符合哪种道义，恐怕永远没有答案。但除非人类满足于现有手段，不再进步创新，不再挑战自身的极限。否则这一趋势不会停止。而在有进取心的美国，这一趋势更会走在前面。
总结： 相信大政府大作为的奥巴马有极好的计划，但要彻底革除当前的医疗保健弊病，达成人人都觉得公平与正义的完美体系，决非易事。决策者能做到的是”近似公平“和”道义平衡“。对于营利为主要目的的医保和医药两大行业，不是竭泽而渔断其生机，而是要责其革除弊端，助其发挥社会功效。同时要着力于自身的大政府，要彻底革除养“穷人”养懒汉的顽疾，真正发挥大政府的协调作用，给各阶级带来生命力。社会各界要相互理解和宽让。方能重建社会互信，使体制逐渐摆脱恶性循环,走入互惠共荣的合作佳境。
