Grace Perez-Lirio，MD， 哈佛大学以色列医院内科医师

病史介绍

RR为31岁男性， 除了4年的食道返流症(为此定期服用雷尼替丁)外无严重疾病史。但在过去的几个月里，他出现日益严重的腹痛症状，具体表现为间断性的脐周不适，伴有厌食，恶心，呕吐。这些病征在平躺时更严重，但与是否进食并不相关。RR过去一年体重减轻了20磅，他自己解释是由于食欲不振及不良饮食习惯引起的。病人无发烧，发寒，头痛，眩晕，胸痛，心悸，便秘，腹泻，或小便不适症状。但他提到自己有一次服用止痛药布洛芬时出现中背痛的症状。除了小时候一次交通事故受伤后的输血，RR无其他病史，例如糖尿病，心脏病，哮喘，甲状腺问题，贫血症， 血胆脂醇过多，癌症，艾滋病，肝炎，或者心理疾病。

RR的家庭病史最突出的一项是他的弟弟酗酒。除此以外他的父母都非常健康，没有任何疾病，像癌症，糖尿病，心脏病，哮喘，肝炎之类。RR承认自己少年时有几年酗酒问题，并且现在有时使用大麻，但否认曾经用过注射类毒品，像可卡因，海洛因等。他是土生土长的麻省人，但有波多黎各血统。他上过三年高中，毕业后为一个天然气公司工作了很多年，但三个月前下岗。他和其妻子住在一起，并无子女。RR没有任何过敏，定期服用雷尼替丁及布洛芬。

他的各项生命指征正常，亦无任何皮肤伤口。他面色苍白但无黄疸，胸部除了轻微乳腺发育过度外无其他异样。腹部检查显示有稍许膨胀,叩诊表明下腹有轻微发软。直肠检查无异常，大便也无出血。睾丸检查亦正常。RR一个月前的检查显示正常血液细胞数，但他的血小板数为578,000.他的肝脏酶检查正常。

RR的医生开了法莫替丁(famotidine)药方，并让其出院。同时医生建议做更多后续检查，包括各项实验指数，立位腹部X光及腹部B-超。RR两周后回来做后续检查。检查发现其丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase)数量增到55, 碱性磷酸酶(alkaline phosphatase)数量增到184。他的天冬氨酸轉氨酶(aspartate aminotransferase), 淀粉酶(amylase)及脂肪酶(lipase)含量正常。进一步检查显示无乙肝病毒，无艾滋病病毒抗体，无幽门螺杆菌抗体。他的立位腹部X光显示肠道正常，腹部B-超则显示一个大的卵形腹膜后肿块，显示淋巴异常。他立刻进行了一个腹部CT检查，结果显示腹膜内有一个8.5×10.5×15.7cm的肿块挤压相邻器官。该肿块可能为良性，但也有可能为间质瘤，神经瘤，或者淋巴瘤。他的内诊镜检查和结肠镜检查都正常。

RR的各种肿瘤标记含量，包括癌胚抗原(CEA), ，甲胎蛋白(AFP), 前列腺特异性抗原(PSA), 绒毛膜促性腺激素 (HCG)都在正常范围内，但 γ-谷氨酰转肽酶(GGT) 和乳酸脱氢酶(LDH)含量则偏高。凝血因子和血肾上腺素含量为正常。

为了检查RR是否患有睾丸癌，医生作了阴囊超声波，结果发现左睾丸有一个19x19x12毫米大小的卵形物，左睾丸切除术后显示该卵形物为一种未知的胚组织瘤。

经病理确诊RR 患有IIC睾丸癌，未分化型。

RR一共进行了三轮化疗，每轮包括争光霉素, 表鬼臼毒素吡喃葡糖苷，顺氯氨铂的治疗，配合主动脉周围肿块切除和腹膜后淋巴结活组织检查。已检查的17个淋巴结都未发现恶性癌细胞，主动脉周围肿块显示化疗引起的纤维化和细胞坏死，但并无活性肿瘤细胞。对RR的最终诊断为IIC级未分化睾丸癌。

RR的化疗康复过程比较顺利，除了手术缝合引起的慢性腹疼和逆向排精。他现在已经清除了癌细胞，病情预测也良好。尽管他术前拒绝了捐赠精子，他仍有希望通过生殖专家的帮助孕育下一代。

讨论：

• 睾丸癌的流行性：

睾丸癌是比较少见的癌症，占男性癌症的1％ 。但它是15－35岁男性最易患的实性瘤。美国癌症协会估计2009年有8400个新案例，其中380例死亡。但幸运的是，由于研究和医疗的进步，睾丸癌已经成为最容易治愈的癌症。

1970年以前睾丸癌在25至34岁男性癌症致死案例中占11％，患者有64％的概率能生存5年。然而据国家癌症研究所估计，现在患者有95％以上的概率可以生存5年，如果癌细胞未扩散的话概率未99％，如果癌细胞扩散到附近的淋巴结则有96％的概率。如果癌细胞扩散到淋巴结以外，患者仍有71％的概率可以生存5年。

睾丸癌常见于白人男性，但也影响亚裔男性。2004年 Nguyen和Ellison的研究表明种族对睾丸癌的诊断有一定的影响。亚裔美国男性被确诊睾丸癌时常常属于较晚期，且生存概率较白人男性低。该现象有可能因为亚裔男性在较晚期才会出现疾病表征。另外，由于亚裔男性对于生殖器官疾病比较难于启齿，所以出现讳疾忌医的情况，从而延误了诊断。当然，常规生殖器官检查的频率也是一个决定因素。

同样，2008年Walsh的研究表明睾丸细胞癌在亚裔男孩中的比率也比白人的前青春期男孩要高。

尽管美国的睾丸癌发病率比较稳定，但早诊断早治疗的策略和治疗方法的进步让其成为最容易治疗的癌症。

• 睾丸癌的诱因

睾丸癌多数由于阴茎，肾，或睾丸异常引起，像隐睾病，睾丸未降到阴囊，和Klinefelter’s综合症。腹股沟疝也可能引起睾丸癌的生殖器官异常。某些化学物和艾滋病毒也和睾丸癌有关。但睾丸癌是由抗病毒治疗引起的，还是艾滋病病毒本身引起的，目前仍不清楚。个人或家族睾丸癌病史也是原因之一。睾丸创伤和输精管切除一般认为非睾丸癌诱因，但这个理论存在争议。

• 症状：

常见的症状为阴囊肿大下垂。腹部不适，背部疼痛，腹膜后大肿块（该病例）。有些男性会出现女性乳房，因此全身检查也很重要。

• 预防：

目前没有有效的方法彻底预防睾丸癌。但常规生殖器检查非常重要，医生建议至少一年或两年一次。一些病例是患者自身检查发现不适，因此睾丸自检也是很重要的早期诊断手段之一。

• 治疗：

同上所述，睾丸癌是最容易治愈的癌症之一，并且由于研究和治疗水平的进步，该癌症死亡率和其他癌症相比属于很低。化疗，放射疗法，手术是主要的治疗手段。在该病例中，患者RR同时进行了化疗，睾丸切除手术，和腹膜后淋巴结切除。

• 后遗症：

因为大部分睾丸癌患者很年轻，因此慢性疼痛，性功能和生殖功能是很重要的忧虑。尽管这些患者在确诊之前就有可能患有性功能障碍，医生们仍应该提供和建议精子保留。该病例中RR结婚好几年仍未能生育，他的治疗后生育几率更低，但如果有生殖专家的帮助仍然有可能。逆向排精和勃起功能障碍都是常见的后遗症，因此医生也应该建议治疗前和治疗后的心理咨询。

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（陈娟 翻译整理自北美医学与科学NAJMS Vol 3（1）：  28-30，Jan 2010， www.najms.net ）

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