闵乐医师, 哈佛大学医学院Brigham Woman医院内分泌科
雌激素替代疗法曾经广泛的用于更年期妇女来预防骨质疏松和冠心病. 然而2002年发表的妇女健康行动 (WOMEN’S HEALTH INITIATIVE)临床试验彻底的改变了人们对雌激素替代疗法态度. 该临床试验征集了16080更年期妇女 并把她们分为两组.该临床试验的目的是了解雌激素替代疗法对心血管疾病的预防作用. 其中一组包括8506名更年期妇女接受雌激素替代疗法(Premarin 0.625 mg 和Provera 2.5mg每天一次), 另一组包括7574名更年期妇女接收安慰剂治疗.出乎研究人员的意料, 初步研究结果显示雌激素替代疗法增加了心血管疾病的发生率. 与此同时, 中风, 乳癌, 静脉血栓的发病率也有所增加. 文章发表后的一年内, 在美国,雌激素替代疗法的处方下降了将近百分之四十.随后的研究表明, 妇女健康行动 (WOMEN’S HEALTH INITIATIVE)临床试验有其局限性. 大部分参与的妇女年龄在六十岁以上并且没有更年期综合症的表现.对不同年龄组, 治疗起始时间以及治疗时程进行分析以后, 人们发现与雌激素替代疗法相关的副作用和治疗开始的时间, 开始治疗的年龄以及疗程的长短有关.
雌激素替代疗法仍然有以下好处. 首先雌激素替代疗法可以明显缓解更年期综合症的症状比如面部潮热和盗汗. 其次雌激素替代疗法对更年期妇女的阴道和外阴萎缩仍是最有效的治疗方法. 它能改善与此相关的性交疼痛, 一个最普通引起更年期妇女性冷淡的原因. 局部应用即可以达到疗效.人们还发现局部应用可以降低尿路感染的复发率. 有明显的证据显示雌激素替代疗法可以预防骨质疏松和骨折.然而,由于有了其它更有效的治疗骨质疏松的方法, 比如Bisphosphonates, 雌激素替代疗法已经不是用于预防骨质疏松一线药物. 此外, 雌激素替代疗法还可降低结直肠癌的发病率.
全身应用单纯雌激素替代疗法并没有增加乳癌的发病率却增加了子宫内膜癌的发病率. 反之,合并雌激素与孕酮疗法保护了子宫内膜却增加了乳癌的发病率. 值得注意的是,如果合并雌激素与孕酮疗法不超过5年, 乳癌的发病率并没有增加. 如超过5 年, 乳癌发病的增加率被妇女健康行动定义为稀少 (治疗5年后, 与安慰剂组相比,每一万名受治疗者每年增加4-6名额外的案例). 雌激素替代疗法 (单纯雌激素应用或合并雌激素与孕酮疗法)增加了静脉血栓的发病率. 雌激素替代疗法增加的静脉血栓的危险也属于稀少. 有证据显示经皮肤吸收的制剂降低了静脉血栓的危险. 雌激素替代疗法与心血管疾病的关系因人而异. 如果雌激素替代疗法开始于更年期早期或较年轻的更年期妇女 (60岁以下), 心血管疾病的发病率降低. 长时间使用雌激素替代疗法也降低了心血管疾病的发病率. 相反, 如果雌激素替代疗法开始于更年期晚期 (70-79岁), 短时间治疗增加了心血管疾病的发病率. 在60岁以上的妇女, 雌激素替代疗法增加了缺血性中风的发病率. 60岁以下的妇女未见发病率增高.
综上所述, 更年期妇女早期和短时程(2-3 年, 至多5 年)雌激素替代疗法是比较安全的. 可有效缓解更年期综合症及预防骨质疏松和骨折并提高生活质量. 决定治疗与否因人而异, 取决于症状和禁忌症. 禁忌症包括乳癌,冠心病, 静脉血栓, 活动性肝病以及高危人群. 开始治疗的12个月以内必须有正常的乳房X光 (Mammogram). 局部应用雌激素可改善更年期相关的阴道萎缩, 干躁以及性交疼痛.
