孔学君医师，哈佛医学院以色列医院（BIDMC）
您知道吗，每年的四月二日为“世界自闭症日”，由联合国在2007年12月指定，今年刚刚度过了5周年纪念日。美国由此推而广之，将整个四月定为国家“自闭症月”，许多自闭症机构三十天连环行动，只争朝夕。读了本期医学新闻关于自闭症的报道，您对于自闭症得此“殊荣”就不会感到奇怪了。
自闭症是一种神经发育性疾患，按CDC最新资料显示，自1987年来的短短20余年时间，自闭症的发病率惊人地增加了1200%，而同期其他的神经发育障碍如癫痫，脑瘫，智障的发病率变化却不大。在美国每88名儿童就有一名落在自闭症谱系。 以美国而论，目前共有2百万自闭症患者，已成为严重的公共卫生问题，引起医学界及社会各界的高度重视。本月作为国立的自闭症月， 各种自闭症会议及活动更是高潮迭起，目不暇接，其中自闭症研究所主办的学术盛会于4月26日至29日在新泽西Marriott大酒店隆重举行，为期四天，有上千名专业人员及家长出席，笔者作为一名与会者将在本文就一些热点与大家分享与商讨。
自闭症是一组临床症候及谱系，主要表现是社交及交流的障碍，合并重复性的刻板行为及特殊的兴趣。一般小孩在三岁前出现症状，很多医生及家长可以在小孩18个月识别自闭症的典型表现。正常小孩在6-8周对周围的人与事有相应的反应，比如呼之报以微笑；而自闭症小孩则呼之不应，无相应的眼神对视和微笑；重复而刻板的行为常常会引起父母注意。比如小孩反复做一个动作，有些特殊兴趣及能力也很引人注目，比如自闭儿能记住地铁每一站，对一些细节了如指掌，有些孩子对音乐和色彩有惊人的感知悟性。这些能力非常人所能比。研究表明，有这种“特异功能”者在正常人群中只占1%， 而在自闭症孩子中则占到10%。而且这种相关是双向的，即如有特异才能（以数学为多）则患有自闭症的比例也较大。这些特征性症状在早期识别很重要，要尽快去看专科医生以便早期诊断，诊断是治疗的第一步。现在自闭症谱系包括了传统的自闭症，还有PDD-NOS、阿斯伯格综合征，及ADHD。但是，将要推出的新的诊断标准（DSM-V）将于2013年5月正式施行，新的诊断标准更加严格、准确，并包括严重程度，现正在完善之中。预计有些轻型或不典型的患者将会被新的诊断标准“摘帽”或除名，是非利弊自有评判。
在目前为数有限的自闭症治疗方案中，行为干预是一重要步骤，致力于通过规范训练以矫正病儿的行为及认知，其中ABA是发展最成熟也是最为盛行的治疗体系，其它还有RDI等其它有效的体系；但行为训练不适用于所有个体和阶段，因而更为传统的药物治疗也同样是必要手段。现美国有两种治疗药物获FDA批准用于治疗自闭症的多动及攻击行为，一种为Risperdone，是第一个被批准的药物，另外一个是Abidify。这两种药物都有较好的双盲对照临床试验结果可有效控制情绪和行为冲动，且可在一周内发挥作用改善易激多动行为。但有副作用需要注意，主要为体重增加、疲劳、嗜睡等。
自闭症为何在近年迅速飙升，是不是诊断结果有误或诊断标准变化导致的偏差？这种猜测早已出现并为专家解释澄清，确定不是因诊断标准等变化所导致而是为真实现象。本刊以往有文专述。那么，自闭症发病率迅速上升是什么造成的呢？自闭症病因及生理学基础又是怎样的呢？纽约西奈山医学院FEAVER自闭症中心主任Joseph Buxbaum认为：自闭症是由于基因突变改变了大脑内的连续性（Conectivity）而造成的；主要危险因素是基因易感性。有研究表明：年龄较长的父亲生出自闭症儿的几率大，可能是由于环境的不良因素逐年积累造成。现在研究表明：与自闭症相关基因上百种，现在在小鼠基因突变模型，用靶药逆转由此造成的大脑连接性变化从而改善临床症状，目标是发现针对这些基因突变的药物，可喜的是，这些靶药正在进行临床试验，他认为这是自闭患儿令人振奋的希望，他预计三年内可查出一半自闭症基因。
刚刚结束的自闭症研究所新泽西会议，云集了几十名专家讲员及上千名参会会员，自闭症研究所创立于20年前，致力于自闭症研究及各种前沿的生物医药检测及实验治疗。哈佛医学院麻省总院小儿神经内科专家玛莎.赫伯特（Martha Herbert， MD， PhD）刚刚出版新书《自闭症革命》成为大会的热点，她在讲演中强调了自闭症作为多系统全身疾患，环境因素对发病的重要性；她认为自闭症是环境毒性因素与基因易感性的结合，两者缺一不可。自闭症近年来发病率急剧上升，有三分之二原因与环境毒素上升有关，另外三分之一可能与早期诊断有关；她认为100多种已知与自闭症有关基因，大多并不起主要致病作用，有的没有自闭症的人也有这种基因。她认为我们不能改变基因，却可改变环境因素，以改善这些病理过程及症状。她指出现今世界环境毒素逐年上升，骇人听闻的例子举不胜举，应引起高度重视，比如有的研究测定：脐带血含有287种化学物质，其中217种对大脑有损伤，180种有致癌作用。随着工业发展，大气污染，农药杀虫剂、重金属、肥皂中抗生素等环境毒素的积累，而缺乏维生素D，过度使用抗生素，人工授精，妊娠期病毒感染，营养不良，缺乏叶酸，维生素B12酶等，母亲服用德巴金、必需脂肪酸缺乏、母亲肥胖、高血压及糖尿病、自身免疫病家族史等均成为自闭症的危险因素。由此而导致的胃肠功能紊乱，免疫失调、代谢异常、线粒体病变、过敏反应、慢性炎症等影响大脑连续性的病变，表现出自闭症的症候群。自闭症患者具有以下征兆时提示潜在的可逆的全身性病变：自伤行为，睡眠问题，攻击行为，行为变化，功能下降，由于自闭儿表达有障碍，身体的疼痛与不适常常表现为行为问题。她提出自闭症的Ziggurat模型，我们所看到的自闭症症状只是冰山一角，我们需要挖掘潜在的功能异常及病理过程，从功能医学及整合医学的角度看待自闭症。笔者在此引申一下，就是结合现今生物医学的显微镜，望远镜和广角镜，而对自闭症在微观上多层次，宏观上多方位都有全新的认识，谓之“革命“也不为过。
来自匹兹堡的Duquesne大学儿童发育专家Scott Faber，MD报告了一项特殊设计的净室试验引人瞩目，他将10名受试儿童放在无毒净化房间内2周，发现其行为明显改善，标准行为量表的分数与配对对照有显著性差异，血中氧化型谷胱甘减少。他还测定30名儿童血液及头发中还原型谷胱甘肽浓度，在自闭症小儿显著低于正常对照。来自加州大学圣地亚哥分校基因学教授Robert Maviaux，MD，PhD指出自闭儿4.2%存在先天线粒体障碍，需注意的表现是这些小孩的吸吮力弱、头颈无力、流涎、关节松弛、运动耐力差、眼手协调差，确诊需肌肉或肝脏活检或DNA检查。哥伦比亚大学免疫中心研究者Brent William， PhD的研究发现：自闭症小儿消化道失调与碳水化合物消化及转运障碍有关，他的研究发现自闭症儿童肠道缺乏碳水化合物代谢的基因表达，肠道菌群失调，对于自闭症有重要影响。斯坦福大学小儿精神病专家Antonio Hardan，MD报告了他的研究，他将33名自闭症儿童随机双盲对照进行研究，给予NAC组的易激性比对照组下降，社交反应性没有变化。来自加州大学的免疫学专家Judy Van de Water，PhD 在讲演中报告了她的研究，发现自闭症各种免疫异常及慢性炎症的病理学基础。
自闭症研究所医务主任、华盛顿特区儿科专家Elizabeth Mumper，MD 用生物疗法治疗自闭症多年，她强调自闭症消化道问题对行为的影响，免疫与过敏，代谢问题，病毒感染，甲状腺低下，线粒体异常对自闭症的影响，并结合实例进行分析；强调谷胱甘肽的重要性，强调维生素A和B的作用。德高望重的来自纽约的自闭症研究所奠基人Sidney Baker， MD，他报告了最近创立的“自闭症360”网站及初步资料分析独树一帜，这一网站的资料库包括了1832位2-19岁自闭症患者的8万多个症状，运用现代信息技术处理结合当代统计手段，不断获得有价值的重大发现。他鼓励家长及专业人士利用这个平台以获取更多关于自闭症第一手资料，发现更多线索。
四月的梅雨，润物细无声，孕育着万般生机，召唤着百花争艳。不论是世界自闭症日的各种活动，还是国立“自闭症月”的各项议程，旨在提醒全社会对自闭症的认识。四月过后，自闭症工作无疑将进入新的高潮。美国儿科学会建议所有小儿应在出生2周、2月、4月、6月、9月、12月、15月、18月、24月常规体检，每一个18个月小儿都应除外自闭症，加强全社会对自闭症典型症状的认识，争取早日诊断早日治疗。不论是利用基因学的进展，还是生物医学的研究，作为临床医生或家长，目标是透过现象，看到本质，不断寻求可以逆转的因素，并分而治之。用个体化，整体化，功能性的视角及手段以求达到最佳临床结果及状态。自闭症患者有10%具备天才型特殊才能（Savant Syndrome），表现在数学，音乐，艺术，科学，工程，写作等领域。 对于这些人群应重点培养这些特质，使其成为与社会衔接的契机，在充分实现自我能量的同时发挥社会价值，造福人类。自闭症月谈自闭，孜孜追求的正是这样的境界。
