最新临床进展拾遗

admin Posted in 2014.02, 医学新闻
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孔学君 医师,  内科

50岁以上成人如果没有出血倾向,建议服用小剂量的阿斯匹林75-100毫克。因为临床随机实验证实其预防心梗的功效,而长期服用还可以预防总体癌症发病率。一项1000名60岁的成人经历了10年的随访,服用小剂量阿司匹林者比对照组死亡少6人次,心梗少19人次,癌症少14人,但出血事件多16人。当然有人会担心出血而选择不用。建议权衡利弊后决定。

对于急性冠状动脉缺血综合症,使用Rivaroxaban是有益的,这在Atlas2ACS-Timi51临床实验证实。欧洲医学机构证实了2.5毫克对于预防已有冠心的二级预防价值。现建议已经在服用小剂量阿司匹林及Clopidogrel双重的抗血小板药物冠心病者,应考虑加用Rivaroxaban 2.5毫克每日两次服用一年,当然如果有出血倾向者要慎用。

对于已经在服用华法令者需要心脏植入电装置(起搏器或除颤器)时,建议继续用华法令,而不要换成肝素。临床实验表明这样的话术后出血几率很小。一项681名高危病人的临床实验,使用华法令相比过度为肝素者术后局部血肿几率大大减低。

美国阴道镜及宫颈病理协会近期颁布关于宫颈涂片异常的临床指南的修正,对于21至24岁结果为AS-CUS 及LSIL,不需查HPV也不需做宫颈活检,只需要在12个月复查宫颈图片;25至29岁LSIL者直接做宫颈活检不需做HPV;30岁以上者LSIL而HPV阴性,建议12个月复查宫颈图片及HPV而不必做宫颈活检,LSIL而HPV阳性则做宫颈活检。

乳腺癌的病人有过度表达HER-2者适用于相关的有效靶治疗。美国临床肿瘤学会及美国病理学会重新在2013年重新定义了HER-2 阳性,即肿瘤细胞10%染色阳性,而不是以前的30%。另外,HER-2与17染色体核探针的比率(HER-2/CEP17)超过2.0(以前是超过2.2),平均每个细胞在6个或以上信号表达(以前是6个以上),可以看到HER-2阳性的范围较以前有所扩大,这样可以是更多病人得以有效的靶治疗的机会。

病人长期服用非选择性的非固醇类解热镇痛剂(NASID)可以导致心血管疾患并增加心血管突发事件的危险。 建议使用Naproxen 而不是Ibuprofen 或Diclodenac。 大多数NASID增加主要心血管事件的几率, 临床实验表明,高剂量的Diclodenac 或Coxib 可以增加主要心血管意外(非致死的心梗,中风,或血管病变)约40%,高剂量Ibuprofen 可以增加主要冠状动脉意外但不增加血管事件, 高剂量Naprosen没有增加心脏或血管的死亡。所以说Naprosen相对安全。

晚期复发性宫颈癌已经没有手术机会者,建议用化疗加血管生成因子抑制剂Bevacizumab作为一线治疗,这个建议是基于GoG240 临床实验的结果,450名妇女随机分到单独化疗或加用Bevacizumab组,复合组大大增加总体存活率,当然也应该认识到,这种复合疗法也增加了合并高血压,瘘管形成,出血,血栓的合并症。

丙型肝炎的治疗有诸多突破,基因组1型的治疗仍然基于Peginterferon,ribavirin, 和一种直接作用的抗病毒药(DAA)。Sofosbuvir是一种丙肝多酶抑制剂,Simeprevir是一种丙肝蛋白酶抑制剂,这两种药都已经在美国上市用于治疗丙肝基因1型,比早期的其他药物如telaprevir, boceprevir的反应性好,副作用小,治疗时间短。 但1型的治疗仍然包括Interferon。 而对于基因2型及3型,完全可以去掉Interferon了。基因2型建议用Sofosbuvir和 ribavirin的复合治疗12周而不是Peginterferon 24周;对于基因3型建议用Sofosbuvir和 ribavirin的复合治疗24周而不是Peginterferon 24周。Sofosbuvir 的引入,提供了有效,口服,副作用小的药物代表了丙肝治疗的里程碑,尤其是2型3型丙肝患者。而对于1型丙肝患者去掉Interferon的方案为时不会太远,Interferon的副作用令人生畏。

大家都知道慢林白血病多发于老年人,没有标准的治疗方案。慢性淋巴白血病老年人如有症状应予治疗,2013年秋天美国的FDA批准了抗CD20的单克隆抗体Obinutuzumab合用Chlorambucil,由于其临床实验证据,可以延缓病程进展,增加存活率,并可以引起最佳的治疗反应。现在建议Chlorambucil加上Obinutuzumab而不是单独用前者,fludarabine 的化疗方案或其他化疗药。Obinutuzumab的主要副作用是静脉输液反应,白细胞减低,血小板减低,另外还有一个很重要的副作用是激活慢性乙肝的危险。

高危人群的HIV预防也有进展,一项2413人参与的实验包括了HIV 阴性但具有高度危险因子者(多性同性或静脉吸毒),预防性服用Truvada可以导致减低HIV风险49%。

对于孕妇的疟疾预防问题,以前是两剂药,现改为三剂药,临床实验显示三剂可以更大程度的预防低体重儿发生,降低疟疾传播,改善预后。预防用药为Sulfadoxine Pyrimethamine 三剂孕期间歇使用,适于疟疾中发及高发区的孕妇。摘译自Up to date 1/2014.

医学要闻

admin Posted in 2014.02, 医学新闻
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杨薇 医师,内科

1 ,英国医学杂志的网站上一项荟萃分析比较了几种静脉栓塞的预防方法。研究发现,维生素K拮抗剂和利伐沙班 (rivaroxaban)均增加出血风险 (BMJ 2013 Aug 30; 347:f5133)。

2 ,循环杂志的网站一项研究比较了使用不同的抗栓方案的病人消化道出血风险。比较于单药治疗,抗凝-抗血小板双重疗法,阿司匹林-抗凝双重疗法和阿司匹林-抗凝-抗血小板药物三联疗法均增加胃肠道出血,输血和住院的风险 (Circulation 2013 Sep 11; (e-pub ahead of print)。

3 ,在8月20日内科医学杂志的一项队列研究中,研究人员分析了慢性肾脏病人的血压和死亡率之间的关系。收缩压155毫米汞柱,舒张压87毫米汞柱时病人的死亡风险最低 (Ann Intern Med 2013 aug 20; 159:233)。

4 ,英国医学杂志的网站一项前瞻性纵向队列研究数据分析表明,每周食用等于或大于3份一定水果,包括蓝莓,葡萄,苹果和香蕉,患糖尿病的风险降低 (BMJ 2013 Aug 29; 347:f5001)。

5 ,九月的糖尿病护理杂志一项双盲研究,将使用二甲双胍和磺脲类的患者随机分到canaglifozin或西他列汀 (sitagliptin) 附加治疗。较于接受西他列汀的患者,接受canaglifozin的患者生殖器霉菌感染可能更大,体重减轻更大,糖化血红蛋白水平降低更大 (Diabetes Care 2013 Sep; 36:2508)。

6 ,在儿科杂志网站上一项回顾性研究中,研究人员调查了儿童和青少年的心源性晕厥和血管迷走性晕厥事件。发现心源性晕厥与异常心电图, 异常体检及劳力性晕厥有关 (J Pediatr 2013 Aug 27; (e-pub ahead of print)。

7 ,9月3日内科杂志的一项研究,将腕管综合征患者随机分到甲基强的松注射或安慰剂注射。接受甲基强的松龙注射的患者在2.5个月时,症状评分较低 (Ann Intern Med 2013 Sep 3; 159:309)。

8 ,在八月号关节炎和风湿病杂志中,研究人员比较了用甲氨蝶呤单药和联合治疗早期进行性类风湿关节炎。研究人员发现,二者疗效相似 (Arthritis Rheum 2013 Aug; 65:1985)。

9 ,在八月的过敏和临床免疫学杂志一项研究中,研究人员比较了轻度至中度成人哮喘与重度哮喘。他们发现,中性粒细胞计数升高,鼻息肉和鼻中隔嗜酸性粒细胞在重度哮喘患者中较为常见 (J Allergy Clin Immunol 2013 Aug; 132: 336)。

10 ,9月25日JAMA一项研究, 不支持每2年的骨密度筛查 (JAMA 2013 Sep 25; 310:1256)。

11 ,在10月8日发行的循环杂志上,研究人员评估了单光子发射计算机断层心肌灌注显像结果。异常发现可预测患者的主要不良心脏事件 (Circulation 2013 Oct 8; 128:1634)。

12 ,9月3日的美国心脏病学院杂志一项病例对照研究比较了心脏衰竭患者发生癌症的危险。在调整了吸烟,身体质量指数和其他合并症后发现, 心脏衰竭患者发生癌症的危险升高, 患癌症的心脏衰竭患者死亡率升高 (J Am Coll Cardiol 2013 Sep 3; 62:881)。
13 ,英国医学杂志网站一项荟萃分析评估了贫血患者补铁疗法。与口服补铁相比,静脉补铁使血红蛋白浓度的增加更多,感染风险增加,减少输血 (BMJ 2013 Aug 15; 347:f4822)。

14 ,英国医学杂志网站上一项前瞻性队列研究评估了尝试戒烟者患抑郁症和自我伤害的风险。与尼古丁替代疗法相比,安非他酮 (Bupropion)和伐尼克兰 (varenicline)治疗并不增加抑郁症和自我伤害的危险性 (BMJ 2013 Oct 11; 347: F5704)。
15 ,10月16日骨关节外科杂志一项前瞻性队列研究显示,接受全膝关节置换术患者,术前存在其他关节疼痛, 对膝盖替换术后6个月的整体生理功能会有一定的影响 (J Bone Joint Surg Am 2013 Oct 16; 95:1833)。

16 ,10月17日新英格兰医学杂志上的一项研究中,慢性阻塞性肺疾病患者随机接受噻托溴铵 (tiotropium)干粉(药物吸入器)或细水雾( RESPIMAT ) 治疗。 2年后,研究人员得出结论,两组之间总体心血管事件并不显著 (N Engl J Med 2013 Oct 17; 369:1491)。

17 ,十一月外科年刊的一项研究显示,相比于空肠Roux-en-Y胃旁路术,袖状胃切除术30天的并发症发生率较低 (Ann Surg 2013 Nov;258:690)。

18 ,英国医学杂志网站上一项回顾性队列研究评估了牛皮癣患者患慢性肾脏病(CKD)的风险 。他们发现,重度牛皮癣患者患慢性肾脏病和终末期肾脏疾病的风险增加, 慢性肾脏病发病率随着率牛皮癣的严重程度而增加 (BMJ 2013 Oct 15; 347:f5961)。

19 ,在英国医学杂志网站上一项多中心研究中,研究人员将无并发症的急性支气管炎患者随机分配, 接受阿莫西林 – 克拉维酸 (amoxicillin-clavulanate),布洛芬 (ibuprofen)或安慰剂治疗。与安慰剂相比,抗生素及布洛芬均不减少病程 (BMJ 2013 Oct 4; 347:f5762)。

20 ,10月15日美国呼吸与危重监护杂志的一项研究结果表明,用于检测结核暴露的γ-干扰素释放试验假阳性率较高 (Am J Respir Crit Care Med 2013 Oct 15; 188:1005)。