金宇，MD, 中山大学公共卫生学院妇幼卫生系，儿童青少年体质与行为研究中心, 广州市中山二路74号中山大学公共卫生学院，中国
孤独症谱系障碍（ASD）是指具有不同程度社会交往障碍和不寻常兴趣行为模式的一组个体，包括既往诊断标准中的阿斯伯格综合征（Asperger Syndrome）和不典型孤独症者在内。病因不明、儿童患病率攀升至1/68，使ASD成为重要的公共卫生问题，激发多领域的研究和治疗。然而，自首次报道孤独症个案至今年已有71年历史,人们对孤独症的认识历经风雨波折，治疗手段也五花八门。但孤独症的重要特征是社会交往能力不足、最有效康复途径是早期发现和早期干预则始终可以达成共识，而干预重点和难点正是社会交往能力的提升。 More »
作者：刘枫MD, PhD、王钢，MD, PHD
简介：
自闭症，亦称孤独症，是由于严重神经发育障碍而发生在幼儿时期的精神疾病。2013年出版的精神性疾病诊断及统计手册第五版（DMS－V）将所有具有自闭症表现的疾病，包括自闭症、Asperger Syndrome 和 Pervasive Developmental Disorder, 都归纳为自闭症症候群（Autism Spectrum Disorders，以下简称为ASD）。 More »
Louisa MT. Silva, MD, MPH， from Western Oregon University客座教授
Mark Schalock, BSc
郭淑珍 医师 [编译]
摘要：在孤独症的DSM-V标准中包含了感觉异常，孤独症幼儿多病灶的触觉/疼痛异常不再是病灶的伴发症状，而被认为对孤独症的识别具有重要意义。最近的研究显示，与其他典型的、发育迟缓的人群相比，孤独症的混合触摸痛和感觉迟缓以及严重的广泛性自我调节延迟是其他人群的2倍， 并且以上的指征可以区分这两类人群。在这个研究里，我们回顾性地分析了266例学龄前孤独症患儿和典型的发育异常的病例记录，来验证最近的发现，并且评估触觉异常在孤独症组的发病率与定位，探讨触觉异常与自我调节延迟之间的关系。结果表明，孤独症患儿在触觉异常[F(1,262) = 172.8 ,p.<.001]和自我调节延迟[F(1,262) = 232.8, p.<.001]两个方面与对照组相比具有显著性差异。在孤独症患儿父母报告中100%的患儿有触摸痛，感觉迟钝见于65%的患儿。治疗师的报告中则显示98%的患儿有触摸痛。触觉异常在两组中均与自我调节延迟直接、线性相关。在孤独症的触觉异常尚未被完全评估，尚且缺乏定量的证据来证明其完整性。混合触觉痛和感觉迟钝是感觉神经病的典型表现。鉴于在孤独症患儿广泛存在且与自我调节迟滞直接相关，急需孤独症患儿感觉异常的完整的评估方案，以诊断感觉神经病变。
Martha Hebert, MD, PhD 哈佛医学院麻省总院小儿神经系教授
卢晓晖 博士[编译]
表觀遺傳學（epigenetics）是上世纪80年代兴起的一门生物學學科，又稱“擬遺傳學”、“表遺傳學”等，研究在沒有細胞核DNA序列改變的情況時，基因功能的可逆的、可遺傳的改變。词语中epigenetics即指在DNA包含的遺傳信息以外附加的属性（希臘文前綴epi-指附属）。如DNA的甲基化对基因片段表达可造成的可逆性阻断（这被一些论者认为是自闭症的可能导因，见本刊早期综述2012年10月-自闭症的表观遗传发生论）。也指生物發育過程中包含的程序的研究。在這兩種情況下，研究的對象都包括在DNA序列中未包含的基因調控信息如何傳遞到（細胞或生物體的）下一代這個問題以期研究与经典孟德尔遗传学（以genetics为基石）遗传法则不相符的许多生命现象，为研究疾病病理开辟了新的视角和研究手段。它给于我们更多的手段去精细调控基因和环境相互作用来能影响发育的特殊方法。同时也给我们提供了建康生活的新思路。
我们从不久以前的中心法则为指导的思路走了很长的路。中心法则定义了从DNA到RNA到蛋白的单方向关系。我们也因此把致病的原因归于一小部分极为重要的基因。现在我们知道生命的反馈调控是多方位的。
目前表观遗传学并没有一个标准的定义，但有一些生物学的进程，如DNA甲基化，组蛋白修饰，不编序RNA，和小分子RNA， 是和它紧密相关的。不同的RNA剪辑方式可以增进蛋白的多样性，这在以前被认为是影响一小部分人类基因组。现在我们知道它是影响绝大多数的基因。令人汗颜的是，那些非编码DNA，又叫暗物质，可以被转录为非编码RNA，在过去被我们称为垃圾DNA，现在发现它们在表观遗传学中也起作用，并且他们的数量和功用在进化中随着物种复杂性而增加。
表观遗传学会不会让我们在自闭症的治疗上有所突破呢？实际上答案可能是肯定的。但这是新的治疗手段吗？现在主要的问题不在于这些触手可及的治疗方法是否是创新，而在于我们对一些存在了很久的疗法有了新的认识。很多这些治疗方法是便宜而普适的。
因此，在这个评论中，我想重新从表观遗传学的角度去理解一些旧的传统疗法。这引出了一个重要的变革性的问题: 这些新的科学的可能性能否给我们带来必要的资金和政策的支持，从而可以大范围地在公共健康的计划中得到实施。
表观遗传学：时机
在有关自闭症的表观遗传学研究中，重点是放在产前因素对表观遗传的影响。产前压力，妊娠期的感染，接触有害物质，电磁频率，和产前营养，都是一些导致表观遗传变化主要因素，对今后一生都会有持久的影响。
然而，产前接触这些东西的程度和过程也会影响表观遗传上的变化。这一点的重要性在于，它表明我们在脆弱而重要的妊娠育期结束以后，还是有机会对发育施加是重要影响。
日常表观遗传学
下面是一些看似平常，却会影响表观遗传学的每日活动。
1.饮食
有丰富的文献支持表观遗传状况与出生后和出生前，以及怀孕前的饮食的联系。
2.过敏原和免疫原
过敏源对表观遗传的影响可能源于他们的促炎症作用，因为炎症会对表观遗传有重要作用。某些物质，如面筋中的蛋白质，会加剧对肠道屏障的破坏，导致接触过敏原和免疫原数量和过程的增强，因而加大了病人对免疫原和过敏原的易感染性。面筋蛋白还会激活肥大细胞，造成血脑屏障的进一步破坏。这些促炎症过程的变化和组织破坏，对不良的表观遗传变化有很强的促进倾向。
3.接触有毒物质
有毒物，电磁场，和无线电辐射有可能会通过简单的基因毒性损害编码和不编码的DNA，进而导致表观遗传的变化。一个对表观遗传学有特殊影响的途径是通过抑制甲基化流程和抑制谷胱甘肽的合成。
4.肠道菌群的不足或不正常
最新研究表明自闭症病人存在肠道正常菌群的不足和菌群紊乱。肠道菌群的形成受生产期，产道和产房的菌群，以及有可能使用的抗生素的影响。肠道菌群也受婴儿早期营养的较大影响的。这些菌群在与表观遗传相关的小分子前体的生产和对免疫的调控遗上起到重大的作用。它们的代谢产物对大脑功能的影响，也越来越多的被揭示，其背后的原理往往包括表观遗传的成分。
5.睡眠
睡眠是一个修复和补充的过程，但在自闭症病人中往往受到破坏。睡眠的不正常，可以是炎症的原因或结果，而炎症会影响表观遗传。褪黑激素，一种对睡眠很重要的因子，往往在自闭症病人中得到不同程度的破坏。褪黑激素不仅影响表观遗传，也会缓解线粒体异常，而线粒体功能异常在自闭症中很常见。因为与生物能相关的基因是环境和表观遗传的界面，所以很多表观遗传的疾病都与线粒体功能失常相关。
6.压力和营养
一些研究建立了怀孕期压力和自闭症风险的联系，而另一些研究却没有得到这样的结论。很多可能的机制包括对类固醇代谢的影响，以及对氧化压力影响。压力，婴儿与抚养者的互动，是会影响表观遗传的因素。一个病中哭闹的小孩会造成更为低效的养育环境，因为它会造成母亲或抚养者慢性的疲倦和不适，进而导致亲情的疲劳。这些都会给表观遗传带来负面作用。
7.运动和活动
很多有自闭症的孩子带在他们的小间里接受行为训练。而行为训练中总会有用到低营养高热量的食物作为奖励。再加上活动又少，以及抗神经性药物带来的体重增加和荷尔蒙失常，进一步造成肥胖，糖尿病前期症状，以及炎症反应。这些都会导致慢性病和大脑水平降低相关的表观遗传变化。在训练中加入适量的运动。，有可能逆转这些不良趋势。体育运动是已知的能够改善表观遗传的方式，可以增进大脑前庭功能，提高BDNF，进而系统性的降低炎症反应。BDNF也对神经发育和神经的可塑性很重要。
定向表观遗传治疗的展望
表观遗传的干预手段理论上包括对分子和细胞水平上病变的预防性，或逆转已存在和开始形成的病变。尽管现在有些药物制剂定向作用于和表观遗传相关的因子，这些物质往往会影响很大一系列的生物学进程。我们现在还很难评估它们的安全性和有效性。此外，由于对这些药物慢性而长期的后果的担心，对它们的评估会是一个复杂而漫长的过程。所以，我们现在缺乏必要的手段让我们安全而有效地影响表观遗传的进程。药物干预在今后也许可能，但这种作用于特定的表观遗传进程来达到治疗目的的途径，还会是一个充满不良反应和难以预料的危险的道路。
同时，通过生活方式的改变，来达到环境的改变，是应用了在进化中久经考验的途径，可以显著地改变多数人的基本线，去掉许多病人治疗上的障碍。在自闭症的研究中记载了营养，代谢，微生物菌群，免疫不平衡，和他更多深的深层问题。随着年龄的增长，他们也会有较高的慢性疾病的风险，如癌症，肥胖，糖尿病，慢性免疫疾病，神经退化性疾病等等。
更进一层的考虑是激活有建设性的细胞进程，这可能是一个比分子导向控制更有效的，增进表观遗传学水平的方法。比如，移植正常的神经胶原细胞到有Rett综合症的小鼠中，可修复其健康以及神经上的缺陷健康。
DNA与blocker 作用的三维图标
DNA被修饰示意图
公共卫生和生活习惯的表观遗传可以现在实施
现在我们已经有足够的知识可以增进很多一部分人每天的表观遗传水平。存在的问题不是科学上的，而是经济和政治上的。也许定向的表观遗传学治疗，会在今后出现，但是我不能不能束手等待临床实验的进行（常常会失败）。因为各种原因，有一些协调一致的努力，试图在普遍普通人群中和高危人群中改善每日常生活中表观遗传的基准线。我们应该尽快沿这个方向走下去，以降低我们现在在自闭症以及其他疑难杂症，比如，糖尿病，肥胖症，所面临的痛苦和束手无策。糖尿病，肥胖，或高血压的母亲，子女有更高的风险得自闭症，这并不是一个巧合。同样，针对这些生活方式上的考虑往往和针对自闭症生活方式上的改变不谋而合。新英格兰医疗杂志2012年题为“是什么在防止我们来预防二型糖尿病”的文章中挑战性的指出了一些政治和经济上的原因。他指出我们是知道如何来预防那些让我们每年花了7500亿美金的疾病中的大部分-仅仅是需要在饮食和锻炼等生活方式上的提高-我们却不去做。
这也许需要一个草根上的表观遗传和生活方式的革命，来摆脱这个越来越坏的健康趋势，越来越不健康的人群，以及我们这个危机日重的星球。让每日表观遗传学告诉科学，什么是可能的。我们可以对这个日趋严重的危机有正确而合理的反应。
本文英文原文发表在上月的北美医学与科学自闭症专刊：
N A J Med Sci. 2013;6(3):167-170.
DOI: 10.7156/najms.2013.0603167]
http://najms.net/v06i03p167w/
Dr. Herbert 著有“自闭症的革命:提高身心健康的整体策略”(2012)。
她的个人网页在www.marthaherbert.org， www.AutismRevolution.org
讲演人： Margo Hudson, MD, 哈佛布莱根妇女医院内分泌科
孙香兰医师编译
众所周知，2型糖尿病患者随着病程的进展，也将需要胰岛素的治疗。那么对于2型糖尿病患者，什么时候开始考虑用胰岛素以及胰岛素剂量的调节是非常关键的问题。一般来说，下面的情况就该考虑使用胰岛素:1.有高血糖症状的任何时候，例如体重下降，多尿，多饮等。2.非胰岛素类药物的禁忌症时，如心、肝、肾衰竭，胰腺炎等。3.2种或2种以上非胰岛素降糖药物仍不能使A1C达标时。 More »
讲演人：Raymond Cheung, MD 麻省总院肝炎科
王夏红医师编译
在美国乃至整个世界肝硬化的患病率还不清楚，肝硬化的原因很多，据专家估计美国有550万肝硬化患者，肝硬化的花费以每年6%的速度递增, 肝性脑病的花费以每年21％的速度递增。
肝性脑病是肝硬化的主要并发症之一，其他并发症还有腹水、黄疸、胃底静脉曲张破裂出血、肝癌、自发性细菌性腹膜炎、肝性胸水、肝肾综合征、门脉高压症、门静脉血栓形成和肝肺综合征等。 More »
英文稿： Thomas C. Liu，哈佛以色列医院消化科医师
编译：张眉博士
对于临床医生来说，肠易激综合症（IBS）是我们面对的最常见的临床诊断之一。如果常规检查未发现异常，我们经常对这个患者群体无能为助，感觉颇为尴尬。这意味着对于IBS患者的日常管理，我们应该有一个通用的临床指南。正如我们都知道的，IBS是一类复 杂的异源性疾病，但是我们将其划分为几个主要亚型，它很可能会变得更加容易处理，这样对普内医生对这个疾病的管理会颇有帮助。 More »
武丽 MD， 曹景泰 MD, PhD
2011年11月18日美国FDA批准了 Regeneron生物制药公司研发的眼科新药—VEGF Trap-Eye (药名：aflibercept; 商品名：Eylea 艾力亚) 用于治疗新生血管性年性相关性黄斑变性，即湿性AMD（Wet AMD）。2012年9月21日， FDA又批准VEGF Trap-Eye第二个眼病适应症，用于治疗中央视网膜静脉阻塞（central retinal vein occultation, CRVO）引起的黄斑水肿（macular edema）。目前，VEGF Trap-Eye治疗的两种眼病均与视网膜黄斑病变有关。 More »
李杰, 心理学教授
2012年12月14 日在康州桑迪胡克学校发生的枪击事件中20个无辜的孩子和7位成人死亡。惨案震惊全国，令人心碎， 很容易引起孩子们的恐惧和对自己的安全的担忧。为此，美国全国学校心理学家协会（NASP）和全国心理学会（APA）都在网站上登出供人们参考的应对和救急措施。我觉得不仅心理学工作者需要了解这些措施，医务人员和家长也需要了解这些措施。了解这些措施对于应对恐怖袭击或自然灾害对儿童的影响，很有帮助。在此重点介绍全国学校心理学家协会（NASP）给家长的建议。 More »
何梅 神经科医师
近年来随着人口老龄化， 帕金森氏病的发生率有所上升， 也受到人们更多的重视。 本文将对此病做一个简介， 希望对大家有所帮助。
先介绍一些帕金森氏病的背景资料和流行情况， 帕金森氏病是一种慢性的中枢神经系统退化性失调的疾病，是第二常见的神经退行性病变（第一是老年痴呆症）。 发病率在每十万人100到200例。年龄是最强的致病因素，65岁人群的发病率是1%，85岁时人群发病率增至4%。英国医生杰姆士。 帕金森（JAMES PARKINSON）于1817年首先对这种病做了描述。美国作家兼神经科医生奥列弗。撒克斯（OLIVER SACKS）在1973年发表的力作: “无语问苍天”（AWAKENINGS）中对此病做了精彩描述，此书1990 年被改变成同名电影， 主演罗伯特·德尼罗（ROBERT DE NIRO）以此片获当年奥斯卡最佳男主角奖。 More »
