原作者：David B. Sacks，W. Garry John；JAMA医学新闻（2014年6月11日）【原作】

编译：娄彦梅  北京小汤山医院健康管理中心 【编译】

审校：宋一青【审校】

 

良好的血糖控制可以降低糖尿病患者微血管并发症的发生，因此选择合适的血糖控制指标就显得非常重要。糖化血红蛋白(HbA1c）值反映了近120天（平均红细胞寿命）的平均血糖水平,而血浆葡萄糖提供的血糖信息只代表某一个时间“点”的血糖水平，与其相比, HbA1c可以更好地评估血糖控制水平。尽管HbA1c已被普遍接受作为监测糖尿病控制效果的一种手段，其测定方法仍然面临挑战。最为显著的是缺乏对HbA1c的分析,在一些特殊情况下,例如患者有溶血性贫血或急性失血时,其检测结果缺乏准确性而无法使用。本观点主要就HbA1c检测的一些实验室相关的重要事项进行阐述.

HbA1c是血液中非酶促的葡萄糖依附于血红蛋白形成的产物（称为糖基化血红蛋白）。HbA1c是监测糖尿病患者治疗效果的重要指标，许多组织已经制定了HbA1c控制的目标值。此外，大规模的随机临床试验,尤其是DCCT（糖尿病并发症与控制试验）显示了HbA1c在预测糖尿病患者微血管并发症的发生发展方面的价值。最近，一些机构（包括美国糖尿病协会和世界卫生组织）提议将HbA1c作为糖尿病的诊断标准。

1978年，HbA1c 的测定开始商业化。最初的检测方法存在一些局限性，特别是缺乏统一的标准，导致不同实验室之间的检测结果差异很大。例如，在1983 年，同一份血样在两个不同的实验室进行测定，一个实验室结果为 4.5%，而另一个实验室结果为 8.0%，差异很明显。为此，这些年一直致力于不同实验室之间的检测结果的标准化。1993年，在DCCT研究结果出版后不久，一项国家标准化的工作,称为国家糖化血红蛋白标准化计划（National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）在美国拉开了帷幕。其他国家，特别是日本和瑞典也开始实施HbA1c标准化计划 ，所有这3个标准化方案都把高效液相色谱法(HPLC)作为参照方法。在HbA1c全球标准化之前，NGSP 方法是世界上应用最广泛的HbA1c标准化系统。

NGSP的目标是保证HbA1c检测结果的一致性, 使不同临床实验室HbA1c检测结果与DCCT研究报道的结果具有可比性。在DCCT试验中，所有的HbA1c检测是在中心实验室采用精确的高效液相色谱法进行测定的,从而避免了不同实验室之间的标准化问题）。利用美国、欧洲和日本的10个实验室之间的合作, NGSP和HbA1c检测方法的制造商合作确保测定方法符合严格的精度标准。此外，NGSP还对各实验室对患者血样HbA1c测定的结果进行评估，以确保他们测定结果的准确性,NGSP 也是此过程中的一部分。1988年的临床实验室改进修正案（Clinical Laboratory Improvement Amendments，CLIA’88）在美国强制推行。NGSP计划的推行使得不同实验室之间的 HbA1c 测定值之间的差异性明显下降。

1995年，国际临床化学联合会和实验室医学联盟（International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC）成立了HbA1c标准化工作组，制定了HbA1c 的统一度量衡国际基准测定系统。IFCC的工作组基于酶裂解完整血红蛋白得到的六肽HbA1c和非糖基化的HbA1c的原理制定了HbA1c的参考方法。采用高效液相色谱法将六肽HbA1c分离出来，并采用电喷雾电离质谱法或毛细管电泳法对其进行定量测定。一个包含14个参考实验室的网络系统采用实际较正基准, 参照材料、血液样本参考面板及参考测量系统必须的对照材料，从而制定出统一的HbA1c目标值。

采用新的标准化系统得到的HbA1c的结果和先前DCCT的结果相一致。NGSP 和其它网络所检测的HbA1c值和IFCC的检测结果不一致。这主要归因于最初的高效液相色谱法缺乏特异性。然而高效液相色谱法和IFCC的检测方法存在线性相关，并得到了可靠的线性回归方程。利用线性相关方程可以计算IFCC的HbA1c在DCCT 研究中的数值，反之亦然。不断进步的合作研究比较了IFCC和NGSP检测的差异，指出两者之间的检测结果的相关关系比较稳定。有两点必须考虑到，IFCC对照法不是常规测定患者的血样，而是采用制造商给的常规方法进行标准化。此外，IFCC 推荐HbA1c的实验室报告结果单位以SI表示，即mmol/mol，而不是百分比，利用推导方程计算，HbA1c为7%换算后为53mmol/mol。欧洲和亚洲的几个国家已经开始采用SI作为HbA1c 的单位。

测量的准确度反映了结果和真实值之间接近的程度，可重复性(精准度)是重复测定后结果之间的变异性很小。HbA1c测定到底能有多精准？最近的指南推荐实验室内的结果变异率小于2%，实验室间结果变异率小于3.5%。这和推荐的葡萄糖测定变异系数小于2.9%相似。2014年，共有3200个实验室参与2014年美国病理学家学会调查，当HbA1c水平为7%时（这是大多数糖尿病患者的治疗靶点），95% 的实验室测定结果之间的变异系数小于3.5%。一般来讲，血样的检测应该足够准确，以便能够发现临床差异。国家临床卓越研究所推荐糖尿病患者的治疗方案应该根据HbA1c的变化进行相应的改变，至少当HbA1c变化0.5%时就要做方案调整。截止到2010年，80%以上的实验室采用的HbA1c测定方法能够准确的区分出小于0.5%的HbA1c的变化，推荐每3-6个月评估一次HbA1c能够减少测定的不准确性。HbA1c的测定方法不断改进将会使实验室间的变异进一步减少。

除了影响HbA1c的测定结果的技术问题外，一些临床状态也能够影响HbA1c的值，使其不能真实地反映目前血糖平均控制状况。HbA1c的形成主要依赖于血液循环中的血红蛋白，尤其是血红蛋白A。大家有一个广泛的误区，认为如果发生突变（也即变异的血红蛋白），测定的HbA1c水平就不准确。不同国家血红蛋白病（非HbA）的患病率不同，美国有2600百万非洲裔美国人，HbS和HbC病变的患病率大约为10%。如果出现血红蛋白变异，超过95%的仪器能够测定这些患者的HbA1c水平，但是实验室应该就此问题进行适当的讨论。同样对于伴有HbAE 和HbAD变异的患者，选择正确的仪器，就可测出准确的HbA1c值。有一些血红蛋白病可以影响红细胞的存活时间，这会影响到所有的HbA1c的测定结果。

无论何种原因所致的溶血性贫血，测得的HbA1c水平都偏低，因为红细胞的存活时间缩短了。然而，缺铁性贫血可以导致HbA1c升高1%-1.5%不等，治愈后 HbA1c开始下降。地中海贫血是一种遗传性疾病，与珠蛋白链的其中一条合成障碍有关。疾病的严重程度决定了HbA1c是否能够反映体内的平均血糖水平。病情比较轻微时不影响红细胞的寿命，而病情严重时（尤其需要输血时），HbA1c的测定就不可靠了。患者的其它因素也可以影响HbA1c的测定水平，比如年龄和种族，其中的分子机制还不明确，还需要进一步研究分子机制和临床之间的关系。

除了血红蛋白，血浆里面的其它蛋白也可以被糖基化。白蛋白是血浆中含量最多的蛋白，且糖化白蛋白（也即果糖化糖胺和糖化白蛋白）定量测定方法已经开展。不过这些检测方法还没有经过大规模的临床试验评估，还没有证据证实它们是否具有预测糖尿病并发症的能力。重要的是，目前还没有广泛接受这些检测项目作为治疗靶点。血糖之外的因素（如血浆白蛋白水平发生变化）也可以影响糖化白蛋白的测定水平。另一个反应长期血糖控制水平的指标1,5-无水葡萄糖醇也存在类似的问题，由于缺乏临床试验的评估，在一些特定的患者中被禁用（特别是肾功能不全者），在临床实验室中实用性有限。

总之，HbA1c仍然是目前唯一能够预测糖尿病微血管并发症的指标，并作为一个治疗靶点被广泛接受。大多数患者的HbA1c都能够被准确地测定，从而提供有价值的信息来帮助                                 

孙香兰 主治医师 山东省立医院

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pre-gestational diabetes mellitus，PGDM)和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)，PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。随着糖尿病发病率日益升高，以及GDM筛查诊断受到广泛重视，妊娠合并糖尿病患者不断增多。

诊断

一、PGDM

符合以下2项中任意一项者，可确诊为PGDM。

1．妊娠前已确诊为糖尿病的患者。

2．妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。

(1)空腹血浆葡萄糖(fasting plasma glucose，FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)。

(2)75g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT，服糖后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。

(3)伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。

(4)糖化血红蛋白(glycohemoglobin，HbAlc)≥6.5％[采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目(national glycohemoglobin standardization program，NGSP)／糖尿病控制与并发症试验(diabetes control and complication trial，DCCT)标化的方法，但不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查。

GDM高危因素包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一级亲属患2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)、GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等。

二、GDM

GDM指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为PGDM而非GDM。GDM诊断方法和标准如下：

1．推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24～28周以及28周后首次就诊时行OGTT。75g OGTT方法：OGTT前禁食至少8 h，试验前连续3d正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2 h的静脉血(从开始饮用葡萄糖水计算时间)，放人含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。

75g 0GTT的诊断标准：服糖前及服糖后1、2h，3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L(92、180、153mg/dl)。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。

2．孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24-28周首先检查FPG。FPG≥5.1 mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；FPG＜4.4mmol/L(80mg/dl)，发生GDM可能性极小，可以暂时不行OGTT。FPG≥4.4mmol/L且<5.1mmol/L时，应尽早行OGTT。

3．孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。

4．妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。

5．未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行OGTT或FPG检查。

妊娠期监测

一、孕妇血糖监测

1．血糖监测方法：

(1)自我血糖监测(self-monitored blood glucose，SMBG)：采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖7次，包括三餐前30min、三餐后2h和夜间血糖。

血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验1次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，在随诊时建议每周至少监测1次全天血糖，包括末梢空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)及三餐后2h末梢血糖共4次。

(2)连续动态血糖监测(continuous glucose monitoring system，CGMS)：可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明显异常而需要加用胰岛素的GDM孕妇。大多数GDM孕妇并不需要CGMS，不主张将CGMS作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。

2．妊娠期血糖控制目标：GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后2h血糖值分别≤5.3、6．7 mmol/L(95、120mg/d1)，特殊情况下可测餐后1h血糖≤7.8mmol/L(140mg/dL)；夜间血糖不低于3.3mmol/L(60mg/dl)；妊娠期HbAlc宜＜5.5％。

PGDM患者妊娠期血糖控制应达到下述目标：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜问血糖及FPG宜控制在3.3、5.6mmol/L(60～99mg/dl)，餐后峰值血糖5.6～7.1mmol/L(100～129mg/dl)，HbAlc＜6.0％。无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。

3．HbAlc水平的测定：HbAlc反映取血前2～3个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于GDM初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每2个月检测1次。

4．尿酮体的监测：尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒(diabetes mellitus ketoacidosis，DKA)的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体。

5．尿糖的监测：由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。

二、胎儿监测

1．胎儿发育的监测：在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。妊娠早期血糖未得到控制的孕妇，尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。

2．胎儿生长速度的监测：妊娠晚期应每4～6周进行1次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。

3．胎儿宫内发育状况的评价：妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。需要应用胰岛素或口服降糖药物者，应自妊娠32周起，每周行1次无应激试验(non-stress test．NST)。可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。

4．促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前48h，促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，或采取肌内注射方式，但后者使用后应监测孕妇血糖变化。

咨询与治疗

一、妊娠前

(一)一般建议

建议所有计划妊娠的糖尿病、糖耐量受损(impaired glucose tolerance，IGT)或空腹血糖受损(impaired fasting glucose，IFG；即糖尿病前期)的妇女，进行妊娠前咨询。

有GDM史者再次妊娠时发生GDM的可能性为30％～50％，因此，产后1年以上计划妊娠者，最好在计划妊娠前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠24～28周再行OGTT(B级证据)。

糖尿病患者应了解妊娠可能对病情的影响。妊娠前及妊娠期需积极控制血糖，除高血糖外，早孕反应(如晨起恶心)引起的摄食异常也可能增加低血糖的发生风险。

糖尿病患者需在计划妊娠前评价是否存在并发症，如糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)、糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)、神经病变和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并发症者，妊娠期症状可能加重，需在妊娠期检查时重新评价。

(二)糖尿病并发症的评价

1．DR：糖尿病患者计划妊娠或明确妊娠时应进行一次眼科检查，并评价可能加重或促使DR进展的危险因素。有适应证时，如增殖性DR，采取激光治疗可减少DR病变加重的危险。妊娠期应密切随访眼底变化，直至产后1年(B级证据)。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制，可避免病情发展。

2．DN：妊娠可造成轻度DN患者暂时|生肾功能减退。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响；较严重的肾功能不全患者(血清肌酐＞265umol/l)，或肌酐清除率＜50ml/(min·1.73m2)时，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。因此，不建议这部分患者妊娠。DN肾功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，对肾功能影响较小。

3．糖尿病的其他并发症：糖尿病神经相关病变包括胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等，可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者的死亡风险，应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。计划妊娠的糖尿病妇女的心功能应达到能够耐受运动试验的水平。

(三)妊娠前药物的合理应用

PGDM妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物，如血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzvme inhibitor，ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。如果妊娠前应用ACEI治疗DN，一旦发现妊娠，应立即停用。产前咨询时应告知患者，妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能会明显加重。

1．糖尿病合并慢性高血压的孕妇，妊娠期血压控制目标为收缩压110-129mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒张压65-79mmHg。现有证据表明，妊娠早期应用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物，均不明显增加胎儿致畸风险，可在妊娠前以及妊娠期应用。ACEI类药物在妊娠早期应用，不增加胎儿先天性心脏病的发生风险，但妊娠中及晚期禁忌使用ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(E级证据)。

2．糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素。

3．应用二甲双胍的T2DM患者，需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指导下继续应用。

(四)妊娠前血糖控制

血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增加，妊娠前后理想的血糖控制可显著降低上述风险，但目前尚无确切降低上述风险的血糖阈值标准。计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbAlc＜6.5％，使用胰岛素者HbAlc可＜7％。

二、妊娠期

(一)医学营养治疗

医学营养治疗的目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生。2005年以来的2项随机对照试验为GDM营养治疗和管理提供了强有力的证据。一旦确诊GDM，应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。

(二)营养摄人量推荐

1．每日摄人总能量：应根据不同妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定。见表2。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入的总能量，但应避免能量限制过度，妊娠早期应保证不低于1500 kcal/d(1kcal=4.184kJ)，妊娠晚期不低于1800kcal/d。碳水化合物摄人不足可能导致酮症的发生，对孕妇和胎儿都会产生不利影响。

2．碳水化合物：推荐饮食碳水化合物摄入量占总能量的50％～60％为宜，每日碳水化合物不低于150g对维持妊娠期血糖正常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。无论采用碳水化合物计算法、食品交换份法或经验估算法，监测碳水化合物的摄人量是血糖控制达标的关键策略。当仅考虑碳水化合物总量时，血糖指数和血糖负荷可能更有助于血糖控制。

3．蛋白质：推荐饮食蛋白质摄人量占总能量的15％～20％为宜，以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需。

4.脂肪：推荐饮食脂肪摄人量占总能量的25％～30％为宜。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕妇饱和脂肪酸摄人量不应超过总摄人能量的7％(A级证据)；而单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等，应占脂肪供能的1/3以上。减少反式脂肪酸摄人量可降低低密度脂蛋白胆固醇、增加高密度脂蛋白胆固醇的水平(A级证据)，故糖尿病孕妇应减少反式脂肪酸的摄人量。

5．膳食纤维：是不产生能量的多糖。水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄人量25～30g。饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦片、荞麦面等粗杂粮，以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。

6．维生素及矿物质：妊娠期铁、叶酸和维生素D的需要量增加了1倍，钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了33％～50％，锌、核黄素的需要量增加了20％～25％，维生素A、B12、C、硒、钾、生物素、烟酸和每日总能量的需要量增加了18％左右。因此，建议妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。

7．非营养性甜味剂的使用：ADA建议只有美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)批准的非营养性甜味剂孕妇才可以使用，并适度推荐。目前，相关研究非常有限。美国FDA批准的5种非营养性甜味剂分别是乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。

(三)餐次的合理安排

少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄入总能量的10％～15％、30％、30％，每次加餐的能量可以占5％～10％，有助于防止餐前过度饥饿。

医学营养治疗过程应与胰岛素应用密切配合，防止发生低血糖。膳食计划必须实现个体化，应根据文化背景、生活方式、经济条件和受教育程度进行合理的膳食安排和相应的营养教育。

(四)GDM的运动疗法

1．运动治疗的作用：运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗措施之一，每餐30min后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。

2．运动治疗的方法：选择一种低至中等强度的有氧运动(又称耐力运动)，主要指由机体大肌肉群参加的持续性运动。步行是常用的简单有氧运动。

3．运动的时间：可自10min开始，逐步延长至30min，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。

4．运动的频率：适宜的频率为3～4次/周。

5．运动治疗的注意事项：

(1)运动前行心电图检查以排除心脏疾患，并需确认是否存在大血管和微血管的并发症。

(2)GDM运动疗法的禁忌证：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。

(3)防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食30min后再运动，每次运动时间控制在30～40min，运动后休息30min。血糖水平＜3.3mmol/L或＞13.9mmol/L者停止运动。运动时应随身携带饼干或糖果，有低血糖征兆时可及时食用。

(4)运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。

(5)避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。

(五)胰岛素治疗

胰岛素治疗方案：最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用可持续12～24h，而餐前胰岛素起效快，持续时间短，有利于控制餐后血糖。应根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。

(1)基础胰岛素治疗：选择中效胰岛素睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的孕妇；睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者，可选择早餐前和睡前2次注射，或者睡前注射长效胰岛素。

(2)餐前超短效或短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，进餐时或餐前30min注射超短效或短效人胰岛素。

(3)胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效或短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。由于妊娠期餐后血糖升高显著，一般不推荐常规应用预混胰岛素。

4．妊娠期胰岛素应用的注意事项：

(1)胰岛素初始使用应从小剂量开始，0.3～O.8U/(kg·d)。每天计划应用的胰岛素总量应分配到三餐前使用，分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次调整后观察2-3d判断疗效，每次以增减2—4u或不超过胰岛素每天用量的20％为宜，直至达到血糖控制目标。

(2)胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理：夜间胰岛素作用不足、黎明现象和Somogyi现象均可导致高血糖的发生。前2种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出现Somogyi现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。

(3)妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠32～36周胰岛素需要量达高峰，妊娠36周后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。

(六)口服降糖药在GDM孕妇中的应用

大多数GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的GDM孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。目前，口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在GDM孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实。但我国尚缺乏相关研究，且这2种口服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。

但考虑对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害。因此，在知情同意的基础上，部分GDM孕妇可慎用。

1．格列本脲：是临床应用最广泛的治疗GDM的口服降糖药，作用靶器官为胰腺，99％以蛋白结合形式存在，极少通过胎盘屏障。目前临床研究显示，妊娠中、晚期GDM孕妇应用格列本脲与胰岛素治疗相比，疗效一致，但前者使用方便，且价格便宜。但用药后发生子痫前期和新生儿黄疸需光疗的风险升高，少部分孕妇有恶心、头痛及低血糖反应。

2．二甲双胍：可增加胰岛素的敏感性，目前的资料显示，妊娠早期应用对胎儿无致畸性，在多囊卵巢综合征的治疗过程中对早期妊娠的维持有重要作用。由于该药可以透过胎盘屏障，妊娠中晚期应用对胎儿的远期安全性尚有待证实。

－在为中国孩子做“自闭症”诊断时需要考虑的文化差异问题（之三）

李杰

在为移民儿童做心理诊断时，尤其要注意社会与文化背景的影响。例如，学校与托儿所的环境因素， 家庭环境因素，家庭与学校之间的文化差异及其对孩子的影响。从社会与文化的角度了解学校环境及其对亚裔儿童的影响很关键。学校环境包括一般学校风气，行政人员和教师之间的关系，教师之间，学生之间，师生之间，教师与家长之间，以及教师对亚裔孩子和家长的态度。它还包括老师和学生的种族/文化背景，课程和教师的学历。 More »

杜亚松 M.D.  Ph.D.上海精神卫生中心，上海交通大学医学院

编译：林沐雨 ，北京大学心理学系博士生

1. 中国自闭症的流行病学数据

中国自闭症的流行病学调查还未有效展开，目前尚未有全国的数据，只有局部地区的数据报告。例如，在江苏省常州市的自闭症流行病学调查结果显示，3978名2-6岁的儿童中，有7名患有自闭症。发病率为17.89/10,000。该次调查使用的诊断工具主要为克兰西行为量表（Clancy Behaviour scale），CCMD-2-R诊断标准，儿童孤独症评定量表（CARS），和自闭症儿童心理教育评核工具及材料（PEP）（Weihua Wang et al.Clinical Psychiatric Medicine, 2002） More »

廖文慧医师

华中科技大学同济医学院附属同济医院老年科主治医师

Brigham and Women’s Hospital访问学者

随着人们生活水平的提高及不健康生活方式的滋长、人均寿命的延长，近年来冠心病发病率和死亡率逐年上升，且呈年轻化趋势，成为严重危害人类健康的主要疾病之一。到底什么是冠心病？冠心病可不可怕？冠心病能不能治愈？既然冠心病无法治愈，我们该如何面对呢？首先让我们先认识以下冠心病及其所带来的风险。

冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，指冠状动脉发生粥样硬化使血管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。根据发病特点、治疗原则不同，冠心病分为两大类，即慢性冠脉病、急性冠脉综合征。前者包括稳定型心绞痛、隐匿性冠心病、缺血性心肌病。后者包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死。

至于冠心病的诊断，主要通过是否存在冠心病危险因素，病史特点尤其是临床症状，以及相关检查而得出的。冠心病的检查手段包括：心电图（包括常规心电图、心电图负荷试验、心电图连续动态监测），正电子发射断层心肌显像（PET），多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA），心脏磁共振显像，超声心动图，冠脉造影等，其中冠脉造影属有创性检查。冠心病的治疗手段包括：药物治疗，介入治疗如经皮球囊冠状动脉成形术、冠状动脉支架植入术等，手术治疗即冠状动脉旁路移植手术。每位冠心病患者的病情均不同，各项检查和治疗均有利有弊，有创性检查和治疗尚有风险，故而冠心病患者应该选择何种检查、选择何种治疗手段，应遵从医嘱，根据个体化而异，不能以一概全。

冠心病患者经一段时间的治疗后症状可得到缓解、病情趋于稳定，是否就高枕无忧了吗？冠心病患者出院后是否就不需要继续药物治疗了呢？答案均是否定的。冠心病就是发生在心脏血管的“交通阻塞”，且是一个不断进展的过程，现在畅通的血管可能有再次阻塞的可能。且动脉粥样硬化是一种全身性疾病，累及全身多个组织器官的血管。据统计，发生过心肌梗死的患者，再次发生心肌梗死、中风的危险比没有发生过心肌梗死者高3-5倍。如若冠心病危险因素（如高血压、高血脂、高血糖、肥胖、不良饮食习惯、吸烟、压力过大等）持续存在，粥样硬化斑块持续存在并逐渐进展，可随时出现斑块不稳定、破裂、血栓形成，从而血管阻塞，严重者导致心肌梗死，威胁生命。所以冠心病经过一段时间的治疗后、冠心病患者出院后，仍存在长期复发风险。而冠心病反复发作、反复住院，容易出现并发症，并导致生活质量下降，且死亡风险高，一定不能疏忽大意。

但是得了冠心病也不要过分惊慌失措，只要多听从医生建议，做到三个坚持，即坚持健康生活方式和控制危险因素、坚持长期规律服药、坚持定期复查，就可以达到冠心病的防治目标，即缓解症状、预防心血管事件发生、防止疾病进展、减少并发症、提高生活质量、改善预后、延长寿命。

冠心病患者如何做到三个坚持，我们将逐一阐述。

第一、坚持健康的生活方式，控制危险因素。主要包括以下几个方面：

1. 控制体重：

肥胖尤其腹型肥胖者是高血压、冠心病的重要危险因素。而体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。首先我们应学会计算自己的体重指数（BMI），BMI=体重(kg)/身高(m)²，BMI>24为肥胖。其次我们可自测腰围，一般以女性≥80cm、男性≥85cm为超标。减轻体重建议以饮食治疗为基础，结合运动和行为治疗。控制肥胖的目标为BMI<25，腰围男性<102cm、女性<89cm。

2. 合理膳食：

首先，以维持正常体重为原则，控制膳食的总热量。其次，饮食宜清淡。提倡低脂膳食（脂肪摄入量不超过总热量的30%，其中饱和脂肪酸<7-10%、反式脂肪酸<1％，胆固醇每日不超过200mg）。避免经常食用过多的动物性脂肪和含胆固醇较高的食物，如肥肉，肝、脑、肾、肺等内脏，猪油、黄油、蛋黄、蟹黄、全脂乳、奶油及其制品等。食用低动物性脂肪、低胆固醇食物为宜，如鱼、禽肉、各种瘦肉、豆制品等。提倡以植物油作为食用油。多进食新鲜水果、蔬菜、全谷。再次，注意限制钠盐摄入，每人每日食盐量以不超过6g为宜。因为钠盐摄入过多引起水、钠在体内潴留，导致血压升高、心脏负荷加重。膳食中约80％钠盐来自烹调用盐和各种腌制品，所以应减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及腌制食品。另外，适当控制含糖食物的摄入，尤其糖尿病患者应避免甜食。避免饮用咖啡、浓茶。调节饮食，特别是一次进食不应过饱，暴饮暴食可诱发心绞痛或心肌梗死。

3. 持之以恒的适量运动：

参加适量的运动，对控制体重、提高心血管适应调节能力、改善心肺功能、稳定血压水平、改善胰岛素抵抗、调节血脂代谢均有裨益。

体育活动要循序渐进，活动量应根据年龄、自身身体状况、体力活动习惯和心脏功能状态而定，以不过多增加心脏负担和不引起不适感觉为原则。建议作低、中等强度的有氧运动，例如步行、慢跑、保健体操、打太极拳等，不宜勉强作剧烈活动。一般每周运动3～5次，每次30分钟以上。运动严格掌握“度”，运动中的安全很重要。开始运动方案前，应咨询医生，医生根据人体化开出运动处方，以指导运动类型、强度、频度和持续时间，并定期随访调整运动处方，如果运动诱发心绞痛等症状，则应重新修订运动处方。

体育锻炼对冠心病患者有益，但进行不当所带来的危害也屡见不鲜。因此参加体育锻炼时，应注意以下问题：避免在大量进餐、喝浓茶、咖啡等两小时内锻炼；运动前不饮酒、不吸烟；运动前后避免情绪激动；运动要持之以恒，平时不运动者，不要突然从事剧烈的运动；运动后避免马上洗热水澡；遇有骤冷、暴雪、大风、高温等恶劣天气时，宜进行室内运动。

4. 彻底戒烟，避免被动吸烟：

吸烟者与不吸烟者比较，动脉硬化的发病率和病死率增高2～6倍，且与吸烟时间和量正相关。吸烟可增加心率、升高血压、增加心肌氧耗，同时破坏血管内皮，加速动脉粥样硬化进程，诱发冠状动脉痉挛。研究证实，戒烟1～2年可使因吸烟所增加的冠心病危险下降50％，戒烟的获益在最初数月即可出现，戒烟5～15年后危险可接近于不吸烟者。戒烟措施包括：戒烟教育、制订戒烟计划及药物戒烟。冠心病患者应通过自己的努力完全停止吸烟，同时还要杜绝吸二手烟。

5. 不提倡饮酒，尤其不饮烈性酒：饮酒和血压水平及高血压患病率之间呈线性相关，大量饮酒可诱发心脑血管事件，所以对冠心病患者不提倡饮酒。

6. 合理安排工作和生活，加强心理保健：

脑力劳动者，从事高精神紧张度的职业者，性情急躁、好胜心强的性格者，其高血压、冠心病发病率高。长期抑郁、焦虑等情绪异常也是导致冠心病发病的重要因素。

所以冠心病患者生活要有规律，调整日常生活与工作量，避免过度劳累，注意劳逸结合，保证充分睡眠。冠心病患者不应继续从事重体力劳动、驾驶员、高空作业或工作量过大的工作，应避免爬山等剧烈运动。心肌梗死后康复期的患者，最好3个月内不要长途旅游。

冠心病患者还应学会自我心理调整。保持乐观、稳定的情绪，遇事心平气和，避免情绪激动，切勿大喜大悲、忧愁郁闷、紧张急躁。平时拓展兴趣爱好，多与亲友、病友、医护人员进行沟通。另外建议在冠心病患者中筛查抑郁症，必要时予以恰当处理。

7. 其他需要注意的生活方式：在寒冷季节、温差变化大时，注意防寒保暖；夏季注意防暑。注意预防感冒，可根据当地情况，每年接种感冒疫苗。保持大便通畅，避免便秘。避免体位变换时动作过快，起床动作宜慢。

8. 控制危险因素：

冠心病危险因素包括：年龄、性别、遗传因素；不健康的饮食习惯、体重、吸烟、精神应激、性格与情绪；高血压、血脂异常、糖尿病及糖耐量异常等。前三个危险因素是不可控制的，后三个危险因素有时往往需要药物来干预，其他危险因素主要通过以上所述的健康生活方式来干预。

高血压与心脑血管疾病关系密切。大约一半的冠心病患者伴有高血压，收缩压增加20 mmHg或舒张压增加10 mmHg均会导致心血管病发病率增加1倍。而收缩压下降10~20mmHg或舒张压下降5~6mmHg，3~5年内脑卒中、心脑血管病死亡率与冠心病事件分别减少38％、20％与16%。目前一般主张血压控制目标值＜140/90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病者，血压更要求严格控制，其目标值＜130/80mmHg。老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140～150mmHg，舒张压＜90mmHg但不低于65～70mmHg。降压药物尽可能选用长效制剂，减少血压波动，平稳控制24小时血压，尤其清晨血压高峰。至于降压药物的选择、剂量应遵医嘱进行个体化治疗。

血脂异常是冠心病的重要危险因素之一。血脂包括“不好的血脂”如总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白、载脂蛋白B等，以及“好的血脂”如高密度脂蛋白、载脂蛋白A等。而以总胆固醇、低密度脂蛋白与冠心病关系最为密切，故而治疗也以降低总胆固醇、低密度脂蛋白为主要目标。

糖尿病患者的冠心病发病率较非糖尿病者高出数倍，且病变进展迅速。糖尿病患者动脉粥样硬化的病变范围更广泛、程度更严重。对于糖尿病合并冠心病者，糖化血红蛋白尽量控制在7％以下，但对于有高龄、严重低血糖病史、已有显著微血管病变等患者，目标可适当放松。糖尿病治疗是综合性的治疗，包括糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖检测和药物治疗，并应遵循个体化原则。特别提醒，对于合并有冠心病的患者，不推荐使用罗格列酮类降糖药物。

第二、坚持长期规律服药

冠心病是逐渐发生、发展的，且冠心病急性事件是不可预料的，谁也无法预知下一次意外会在何时、何地发生，所以长期预防性治疗尤为重要。另外，动脉粥样硬化病变往往同时累及全身多处血管，除冠心病外，可能导致脑中风、肾衰竭等，这些也需要长期用药来加以预防。长期规律服药，就是严格遵医嘱，坚持按时、按量服药，切勿擅自停药。盲目停药反而不利于病情的稳定，会加速下一次意外发生，是导致冠心病复发的重要因素。因为疾病的个体化差异，药物的增减一定要咨询医生。冠心病患者的预防用药主要包括以下几种：

1. 抗血小板药物：

抗血小板药物可以预防血栓形成，有助于降低复发风险。冠心病患者只要没有禁忌症都应开始并长期服用阿司匹林。稳定型心绞痛患者以及急性冠脉综合征患者病情稳定后每天服用75-100mg阿司匹林，如存在禁忌症，可改用氯吡格雷，对某些高危患者，可联合使用，但不用双嘧达莫作为抗血小板治疗。建议使用肠溶性阿司匹林以减少其对胃粘膜的损伤。用药时我们需留意其副作用，一旦有活动性消化道出血、过敏、颅内出血等，应禁忌使用阿司匹林。

2. 调脂药物

调节血脂的治疗措施是综合性的，生活方式干预是首要且基本的措施，药物治疗需要严格掌握指征。临床上首先根据血脂水平、心血管危险因素来综合评估心血管病的发病危险，进行血脂异常的危险分层，从而指导临床治疗以及决定总胆固醇、低密度脂蛋白等血脂的治疗目标水平。

调脂药物中他汀类药物能有效降低总胆固醇、低密度脂蛋白，还可以延缓斑块进展、稳定粥样斑块，降低不稳定型心绞痛和心肌梗死的发生率。所以所有冠心病患者，无论血脂水平如何，均应给予他汀类药物，并根据低密度脂蛋白的目标水平调整剂量。此类药物总体安全性很高，但是用药过程中仍应注意监测肝功能、血肌酸激酶等指标，少数会出现肌肉疼痛、肝功能异常等副作用。建议他汀类调脂药物晚上服用。

4. β受体阻滞剂

β受体阻滞剂能降压，缓解心绞痛症状，预防心律失常，减少心血管事件和猝死，改善冠心病患者预后。只要无禁忌症，心肌梗死、不稳定型心绞痛患者，均应使用β受体阻滞剂。用药过程中注意监测心率、血压等体征。且需注意：开始用量应偏小；长期应用过程中不可突然停药，停药时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能；对于支气管痉挛或支气管哮喘、严重心动过缓、高度房室传导阻滞者而未安装心脏永久起搏器、窦房结功能紊乱、外周血管疾病、严重抑郁者不宜应用。

5. 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂：

此两类药物能降压，改善心脏、血管重构，明显改善冠心病预后。稳定型心绞痛患者，合并高血压、糖尿病、左心收缩功能不全的高危患者，如无反指征，建议接受血管紧张素转换酶抑制剂治疗，若不能耐受此类药，如出现顽固性干咳等副作用，可改用血管紧张素受体阻滞剂治疗。但是有低血压、肾动脉狭窄、严重肾功能不全、高钾血症等应慎用此两类药物。

6. 钙通道阻滞剂:

此类药物同样能降压、缓解心绞痛症状。更适用于同时有高血压的患者。建议使用长效钙通道阻滞剂。

7. 硝酸酯制剂：

长效硝酸酯制剂可减低心绞痛发作的频率和程度，增加运动耐量。长效硝酸酯制剂不宜用于心绞痛急性发作的治疗，而适用于慢性长期治疗。长效硝酸制剂包括硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂。用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。常见副作用有头晕、头痛、心悸等，偶有血压下降。因此第一次用药时，患者宜平卧片刻。

8. 其他抗心肌缺血治疗：如曲美他嗪、尼可地尔等。中医中药治疗，目前以“活血化瘀”、“芳香温通”法最为常用。

冠心病患者的预防用药，应以抗血小板治疗和他汀类药物治疗为基础，根据患者的病情特点，联合其他药物，但是联合用药时注意药物间的相互作用，具体的药物选择及其用法用量，应遵从医嘱。

第三、坚持定期复查

无论病情稳定与否，冠心病患者的定期复查绝不可少。定期复查能使医生及时了解病情变化和治疗疗效，从而根据患者的个体情况进行专业指导，并调整用药种类和药量。如果病情加重或复发，可以尽早发现和处理，以免延误病情。患者应遵从医嘱定期、按时复诊，如出现病情变化随时联系医生并就诊。复查项目通常包括：评估症状和临床心功能状态、冠心病相关检查、危险因素控制情况、改变生活方式和药物治疗的依从性。

除了以上“三个坚持”以外，普及冠心病的健康教育也很重要。鼓励患者及其家属积极参加健康教育活动，阅读健康杂志，了解冠心病相关知识，学会有关心绞痛、心肌梗死等急性心血管事件的急救知识，了解所使用药物的相关知识。

最后，提醒患者及家属，冠心病患者应随身携带硝酸甘油制剂等药物，并制作一个卡片随诊携带，卡片上记录患者姓名、所患疾病、常用药物、紧急联系方式等。家中亦常备急救药物。当心绞痛发作时应立即安静休息，不要活动、不要用力，尽量放松、避免精神刺激，不随意搬动患者。家中备氧气枕可立即吸氧。家属密切监测患者的血压、脉率。同时立即舌下含服硝酸甘油1片或消心痛1片，必要时适当应用镇静止痛药物。一般服药后3-5分钟症状可缓解，如不缓解，隔5-10分钟再含化一次。如果连续3次含化无效，胸痛症状持续，胸痛程度剧烈，出现呼吸困难、口唇紫绀、大汗淋漓、晕厥等情况，应立即拨打急救电话，切勿拖延。

冠心病并不可怕，但也不能疏忽大意，只要切实做到严格控制危险因素、坚持健康生活方式、坚持长期规律服药、坚持定期复查，冠心病是可以控制、可以预防的，冠心病患者也能拥有像健康人一样美好的明天。

李杰，心理学教授

本文意在与华裔移民和相关工作者分享跨文化教育与心理测量方面的信息，以利于对华裔儿童的公平测验与诊断。本文重点谈评估适应能力。在美国的教育与心理测量中，对儿童的生活与社会适应能力的评估包括四个方面：与人交流（communication）的能力，生活(daily living)能力，社会化程度(socialization)，运动 (motor) 能力。对适应能力的评估是诊断弱智、自闭症、发育延迟 （Developmental Delay）等残疾（disability）的重要方面。因此， 准确地评估适应能力对于准确的诊断有关残疾很重要。

儿童的适应功能通常是在访谈中用半开放式的问题和适应行为量表来评估。访谈的对象通常是父母或者照看孩子的人。要想对华裔儿童做公平的评估，就要具体考虑访谈对象的中国文化因素和适应行为量表的美国文化因素。在选择访谈对象时，要考虑到在亚裔家庭中祖父母等大家庭成员经常参与照看孩子。有时候，哥哥姐姐和祖父母可能比父母更了解孩子。因此，当选择访谈对象时，应该询问谁最了解孩子，并取得父母或法定监护人的许可去采访此人。

访谈对象的文化因素

搞清楚照看孩子的人讲什么语言、来自什么文化、以及美国化的程度很重要。这些信息会帮助我们了解照看孩子的人对孩子的语言和文化方面的影响， 了解她（或他）从什么文化角度评估孩子的适应行为。我们还要了解家庭的经济状况和接收美国文化的程度，因为这关系到孩子有什么样的生活经验 （Li & Wang，2014)。这些都是我们做诊断的文化背景参数。

适应行为量表的文化因素

在使用现有的适应行为量表评估中国孩子时，我们应该始终记着适应行为是从某个文化的角度定义的。翻译成中文的适应行为量表不能确保每个条目都对中国人适用。例如，我和我的学生 (Li, Lee, Waldron, & Wang, 2005)曾经对一个广泛使用的适应行为量表（Vineland Adaptive Behavior Scales-II）对中国人和越南人的文化适用性进行了详细审查。听取了中国和越南移民家长的反馈。我们发现，虽然新版量表内容在多元文化适用方面有了显著改善，但是在433个条目中仍然有15个条目对中国和越南移民不太适用。这15个条目散见于适应行为量表的各个方面，包括与人交流的能力， 生活能力，社会化程度，运动能力，以及适应不良。现在简述这些条目为什么不太适用于中国移民如下：

与人交流方面：言语表达能力， 第18条(理解超出字面意思的语言表达, 例如 “Hit the road”) 有文化偏向 （cultural bias），因为在讲汉语的家庭中成长起来的孩子们往往没有与在讲英语的家庭中成长起来的同龄人同样的机会接触到这类英语成语。矫正这一文化偏向的方法之一是在第18条中用理解自己母语中的成语来代替理解英语成语。

言语表达能力中的第32条（用现在进行时态动词结尾“ing”），第36条（使用常规动词的过去式）和第50条（正确使用名词不规则复数形式，如 children）不适宜作双语华裔儿童语言表达能力的指标，因为汉语中没有与这些英语语法相对应的规则。因此，对于尚未掌握英语孩子，在涉及到名词复数或动词时态的时候，要考虑到中文与英文之间的语法差异。矫正第32， 36， 50条的文化偏向的方法之一 是在评估言语表达能力时参考孩子掌握自己的母语的能力。

日常生活技能方面：个人，第7条，（一岁儿童）能吸吮秸秆（sucking from straw），不太适用于中国文化，因为秸秆通常不会在中国家庭使用，而奶瓶子更常用。因此，孩子“从瓶中吸”也应给记分，以便矫正文化偏向。

日常生活技能方面：社区，第41－44条 [第41条“管理自己的钱（例如，支付大部分或全部费用自理）”; 第 42 条“有全职工作1年”; 第43条 “预算每月的费用”; 第 44 条 “拥有和负责任地使用个人信用卡（例如，不超过信用额度，按时付账等） ]的标准不太适合16岁以上的中国学生。因为16-18岁的中国学生，尤其是来自中产阶级的，通常家长不鼓励他们去打工赚钱或管理金钱。家长希望自己的孩子把重点放在学校。华裔移民家长认为第41－44条更适合于18岁以上的人。由于这种育儿的差异，一个学习优秀的华裔高中生可能在第41－44条中得分很低 。矫正第41－44条的文化偏向的方法之一是用受到华人文化重视的内容 （比如，有效地安排时间，照顾弟弟妹妹，尊重和/或照顾长辈）来替代这些有文化偏向的内容。

社会化程度方面：人际关系。第37条 （出去参加小组约会）和第38条（单独出去约会）（适用年龄9+），不太适用于作衡量华裔移民儿童与人交往的能力的指标。因为，为了保证孩子集中精力学习，传统的华裔父母通常不鼓励子女在中小学阶段谈恋爱。即使孩子在谈恋爱，家长也往往不知道。于是在回答有关问题时常常说“No”，结果孩子在这方面得分就低。

社会化程度方面：应对（coping）能力，第4条（闭着觜嚼食物，4-5岁或以上）和第14条（觜里有食物时不说话，5-7岁或以上），不太适用于作衡量华裔移民儿童的应对能力的指标，因为在中国文化中虽然不鼓励吃东西时说话但是也不把吃东西时说话看作不礼貌的行为。实际上，一家人在吃饭时说话最多。中国家长认为第5条（要东西或者要别人为自己做事时，说“请”，5-7岁或以上）有文化偏向，因为“请”这个词在中国传统文化中不像在美国用得那么频繁。

另外，适应不良分量表中第13条（与人交谈时不保持目光接触），在中国文化中不被视为适应不良的表现。因为在中国文化中长辈对孩子说话时，孩子稍微低头，眼睛向下看，不做眼神接触是表示尊重。因此，在评估华裔孩子适应能力时，建议把这条删除。

至于什么是与年龄适当的行为，则应考虑在不同的族群中孩子的养育方式（Li，2013）。首先，集体主义的文化价值和父母与孩子之间的相互依存 （ Rutledge, 1992）可能会影响孩子在美国的适应行为量表中独立生活能力方面的得分。其次，年龄小的中国孩子一般都得到较多的庇护（Liu ＆ Li，1998）。与欧美文化群体的同龄人相比，他们在日常生活方面不太独立。因此，他们很容易得较低的分。这一点在做诊断时应当考虑进去。但是，上述的文化特性可能会随着其它因素，如接受美国文化的程度，而发生变化。

总之，在评估中国儿童的生活与社会适应能力时，要注意到中美文化差异问题，以便做出公平而准确的诊断。这不仅是心理健康工作者应当注意的，而且是全社会应当注意的， 尤其是华人社区。

作者简介:  李杰,美国东北大学健康科学院咨询与应用教育心理学系学校心理学专业临床训练主任、副教授, 博士导师。

References

Li, C. (2013). Cultural considerations when diagnosing autism for Chinese children (在为中国孩子做 “自闭症”诊断时需要考虑的文化差异问题).  North American Journal of Medicine & Health (北美医学与健康) August, 2013, www.najmh.org

Li, C., & Wang, Z. (June，2014). School-based assessment with Asian children & adolescents. In L. Benuto, N. Thaler  &  B. Leany (Eds.) Guide to Psychological Assessment with Asian Americans. Springer.

Li, C., Lee, V., Waldron, S., & Wang, X.A. (2005, August). Using Vineland-II with culturally diverse populations. Research paper presented at annual National Convention of American Psychological Association, Washington, D.C.

Liu, T., & Li, C. (1998). Psychoeducational interventions with Southeast Asian students: An ecological approach. Special Services in the Schools, 13(1/2), 129-148.

Rutledge, P. (1992). The Vietnamese Experience in America. Bloomington: Indiana University Press.

孙香兰 医师

新版指南的主要更新点

1. 强调糖尿病流行形势更为严峻，2007~2008年及2010年糖尿病流行病学数据显示，中国糖尿病患病人口超过1亿人，预防并发症成为当前的重要任务。

2. 强调糖尿病高危患者的筛查，指南定义了糖尿病的高危人群，建议对糖尿病高危人群进行OGTT筛查。

3. 糖尿病诊断：由于缺乏诊断切点的足够资料以及HbA1c标准化诊断程度不足，本次指南仍不推荐HbA1c作为糖尿病诊断标准。

4. 糖尿病三级预防：一级预防方面，推荐生活方式干预，暂不推荐药物治疗；二级预防中，在新诊断和早期患者，严格控制血糖，并强调对血压、血脂等心血管风险因素的综合管理；在三级预防中，应在个体化血糖控制的基础上，降脂、降压及使用阿司匹林治疗。

5. 糖尿病药物治疗：取消了二线和三线治疗的备选路径。

6. 提出新诊断2型糖尿病患者的短期胰岛素强化治疗。

7. 提出减重手术治疗的适应证（BMI>32kg/m2为可选适应证，28~32 kg/m2且合并糖尿病、其他心血管疾病为慎选适应证）。

8. 神经病变诊断中不再强调神经传导速度的检测。

9. 心脑血管防治中，推荐血压控制目标为140/85 mmHg，合并心血管疾病患者LDL-C控制目标为1.8mmol/L。

10. 更新了代谢综合征的定义。

11. 更新了妊娠糖尿病诊断标准。

12. 强调老年糖尿病的血糖管理。

14. 增加OSAS与糖尿病关系章节。

15. 增加糖尿病与口腔疾病章节。

专家眼中的新版指南亮点

朱大龙教授：与2010版指南相比，该征求意见版新指南有了很大的变化，特别是补充了近几年来的循证医学证据，纳入了中国自己在流行病学、临床RCT研究及基础医学等方面的大量数据。此外，指南还兼顾到了基层医生、普内科医生及外科医生，制定了基层版。每一位常委及每一位委员在指南的编写过程中都付出了自己的心血。我认为，能够在这么短的时间内编写出这样高水平的指南是非常成功的。

郭立新教授：实际上这版指南从很多方面都是从上一版指南即2010版中国糖尿病指南修订而来，里面的总理念还是秉承了要以预防为主、对合适的患者进行适度严格控制的理念。

纪立农教授：与2010版指南相比，2013版《中国2型糖尿病防治指南》的一个主要亮点就是有更多的中国研究数据被采纳。从糖尿病筛查到治疗策略及方法涵盖了更多来自中国人群的研究数据。这也是CDS努力的目标，今后我们的指南都应尽量采用中国或与中国人群相近的亚洲人群的研究数据。

专家解读新指南推荐要点

★ 糖尿病诊断标准

朱大龙教授：在诊断标准方面，新版指南仍然采用空腹血糖≥7.0 mmol/L、餐后血糖2h血糖≥11.1mmol/L诊断糖尿病；采用空腹血糖≥6.1 mmol/L诊断空腹血糖受损，而并未采用美国的标准即空腹血糖≥5.6mmol/L。但是，我们建议患者在空腹血糖达到5.6mmol/L时行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），以便早期发现和诊断糖尿病。就这一点而言，我认为是符合我国国情的。

另外，指南也未将糖化血红蛋白（HbA1c）作为糖尿病的常规诊断标准，这主要是因为目前我国存在HbA1c的标准化问题以及部分医院所采用的HbA1c检测方法并不符合IFCC标准。但这是暂时的，我想通过我们的努力实现HbA1c的标准化后，我们将会把HbA1c这一诊断标准纳入指南中。

★ 高血糖的药物治疗路径和糖尿病常见并发症的防治部分

纪立农教授：新版指南关于高血糖的药物治疗路径与老一版指南的差距并不是很大，仍然推荐二甲双胍作为首选的一线药物；如果血糖控制不达标，可在二甲双胍的基础上，采用其他口服降糖药；在两种或三种口服药联合治疗血糖控制不达标的情况下，可以采用GLP-1受体激动剂类药物或胰岛素治疗。

★ 糖尿病特殊人群的血糖控制

陆菊明教授：妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠、儿童和青少年糖尿病、老年糖尿病或合并精神病、艾滋病的糖尿病等都属于糖尿病患者中的特殊人群，该群体的血糖控制，与普通人群有所不同。

角膜塑形学是近年来从眼科视觉光学（Optometry）专业发展起来的一门新学科。角膜塑形术（Orthokeratology 简称 Ortho-K 或OK），又名，角膜重塑疗法（Cornea Reshaping Therapy 或CRT）是通过特别设计的角膜接触镜（即角膜重塑镜）主动地，渐进地，科学地改变角膜整体形态，以快速提高裸眼视力，控制青少年近视发展为目标的一门技术。