孔学君 王晓春

【作者序】这次组织并带领十几位哈佛大学和我们学会及研究所的自闭症专家同事到深圳参加国际自闭症会议感触良多，首先感谢作为东道主的深圳政府及深圳妇幼保健院给我们创造了这样一个机会，会议非常成功，不仅仅在学术层面上和国内的自闭症专家们有了进一步交流，而且更重要的是和国内的家长有了初步的对话和互动。

最让我和先生感动的是，我们收到了很多家长的来信，有鼓励，有分享，也有问询。在我们能一一作答之前，希望通过四叶草这个家长组织转达我们深深的谢意和信任，也在此分享几点心得与家长们共勉。

我真诚地期待着通过深圳市府的三名工程和与深圳妇幼保健院合作的刚刚揭牌的叫做“哈佛-深圳自闭症中心”这一平台，今后会有机会把我们哈佛自闭症的最好资源引入深圳及全国，服务于这里的自闭症个体及家庭，使我们有更多的交流，互相学习，共同提高，真正让我们的孩子们发挥他们最大的潜能，成为对社会有用的人才。就像我在会议上谈到的，自闭症是我的终身的宿求和永恒的热情。

在这里想和家长分享的几点心得。一至四章由孔学君写作，第五章由王晓春写作。敬请分享指正。

一、不论别人说什么，从来不要丧失希望

我们的儿子王睿萌是4岁在波士顿儿童医院儿童发育中心经几位专家共同会诊诊断自闭症的，当时的主治医生对我们讲，你们这个孩子是典型自闭症，是属于重度的，不是较轻的阿斯伯格综合症或PDD-NOS，一辈子不可能自立，要我们做好心理准备。

儿子不是属于那种淡漠型或被动型，而是主动并怪异型的，在学校是出了名的闹事者，闹事的出格，学校的老师说过我们百年以后怕是很难找到地方收留他，他一个人需要几个人看着，而且变着法折腾。我们听到这些也非常的沮丧和抑郁过，我想很多家长有这样的经历。

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但是我们家长要有自己的分析和判断，最了解您的孩子的还是您自己，当然专家的意见也要重视，作为参考，最重要的一点是从来不要放弃希望。

我和先生几乎放弃我们原来的专业发展，花了大量时间研究自闭症，整天查找资料，拜会各路专家。从动物实验的最新进展到心理认知方面，生物医学方面的各种方法 ，我们都研究过、尝试过，还飘洋过海到中国来看过著名的中医。

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为了自助和助人，我们在2005年开了第一个自闭症诊所和咨询站，2008年开始办杂志，组织自闭症国际会议，创办自闭症研究所，自闭症康复中心，和家长组织携手等。在这些过程中，我们有幸认识了很多自闭症学界的顶尖专家并成为朋友知己及合作伙伴。

而我们的儿子也在不断成长，除了必要的医疗干预、行为干预外，我们还请过针对性指导老师挖掘他的特长，他以优异成绩被5所大学数学系录取，最后选择了离家最近的麻州州立大学罗尔分校入学 (Umass Lowell)。

我们选择这一所，不是因为它是有名的，而是综合各种因素后对于他最合适的一所, 除了离家最近，还有这个学院是州立大学，对于自闭症人士很包容也在学院内设有相应社团组织。

二、 把有一个自闭症孩子看成是一种特殊的荣誉和学习的经历

自闭症人群是一个很特殊的人群，不是一般人可以理解的，对于家长的要求是很高的，我们正是这样一批接受了这一使命的家长，由于这些自闭症孩子，使我们的人生经历充满了不同的斑斓色彩。不知哪位哲学家说过，经历使我们丰富，使我们深沉，使我们特殊，更使我们充满智慧。这不是阿Q，这是真理。

什么时候把自己的面子，世俗的看法，沉重的思想包袱置之脑后，你会感觉非常的轻松愉悦，把正能量传递出去，这时候你要给自己挂块金牌，我觉得这是第一步。

第二步要真正试着去理解您的孩子，他们闹事也好，冷漠也好，是有他的原因的。他为什么这样做我们不理解这是关键。试着去从他们的角度去理解，和他们做朋友，对他们的爱他们可以感受到的。

三、发现他们的天分和潜能，这是至关重要的

天才在我们“正常人”只有不到1%，但是在自闭症人群却有10%以上，事实上他们的确比我们聪明。他们由于表达的问题，他们的才能并非显而易见。是需要去挖掘去发现的。这很可能成为他们与社会衔接的锲机，他们可能为我们社会做出巨大贡献。是想，如果没有爱因斯坦，没有牛顿，我们的现代文明不知要倒退多少年。

这里我说说我儿子的情况。他的数学是很超常的，小时候显现出天分，但老师并不看好。有的老师说，自闭症的天才只是智慧的小火花，并不代表主流，也成不了气候，人要全面发展才能成才。这种说法固然有道理，但是全才和偏才是不同的，不要因这些说法而受到影响或气馁。

我们一直给他请了可以欣赏他的才能可以教他的数学老师，使得他在13岁可以帮着老师作数论的证明题。我的意思不要被传统的定论所束敷，走自己的路，即使老师觉得你不切实际异想天开。根据自己孩子的情况制定教育计划，坚信自己并不是意味着固执，而是采取豁达的态度，兼听则明，但是最后的主意自己拿。


王睿萌为自闭症募捐活动举办了画展

我儿子的音乐方面的天资很小就知道，但请了10多个钢琴老师，没有一人能教他，也就没有继续学钢琴了，当然他一直在用他的方式自弹自乐，弹得有滋有味。后来发现他的唱歌才能也就这两三年，还是和一位到家里教我侄女的音乐老师谈起，我们让她也教教睿萌，因为他也常常唱歌，居然很快他就能上台表演让我们也惊讶，得到大量赞许我们非常为他自豪。

他的绘画才能是最近一年才挖掘，原来看着他画，觉得画的色彩不错但比较幼稚。直到请到一位画家朋友说他如何如何的有天赋，我们开始还以为人家是客气。专门请了老师也使我们学到更多。

我的意思是一定注重天才挖掘发现及培养，这可能是打开他们心灵的一个窗口，也可能成为他们在社会立足的起点。他们可能永远成不了社交“交际花”“交际公子”，但是他们的才智却可以有施展的地方。

四、从今天做起，从自己做起

首先做个家庭规划，包括经济的，工作方面的安排。要让自己有足够时间关照自闭症孩子。对于自己的孩子有个全面评估，结合专家的评估，要自己做。然后制定教育方面的计划，医学治疗方面的计划。除了乐观的情绪，自己要有个明晰的思路。

教育方面，前面提到了才能的挖掘与培养。行为的教育，及其他特殊教育要在才能培养的基线上进行，不要只是针对孩子不好的有缺陷的一面，对于这些拔苗助长可能事倍功半；而就着他们优势的方面培养就是顺势，会事半功倍，切记。

就像一颗已经长歪了的小苗，不要拼命去纠正它，而是给它自由，允许它稍微偏离一些，有些弧度，又有什么不好，他的偏离弧度也许造就了一代风流呢!

对于教育和行为干预，这里多说一句，选对了老师和行为师非常重要，人们都说老师是心灵的工程师，这话很对，对于“正常”孩子尚且如此，何况自闭症孩子。如果发现老师和行为师不能帮助您的孩子，不要一味怪您的孩子，很可能老师或行为师没有对接好。

多和老师行为师磨合，让他们多理解您的孩子的特点，以及您的想法期望，才能达到最佳的效果，实在无法磨合，只好另请高明，不要勉强，老师也会理解的，任何老师都不可能适合每一个孩子。
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谈到医学方面，要记录孩子的饮食，睡眠，行为，消化道症状，以及其他各种身体的症状。如果您的医生不理解，要试图说明您的依据，或找到能理解的医生，要全面评估，要有科学依据，找到一些可逆的因素予以纠正临床上会有很大的改观。对于新的说法和疗法，不要人云亦云，要求证，要研究。

在试验新的方法时，要权衡利弊，对于一些毒副作用大的疗法要三思而后行。自闭症的问题在医学上是一个全身多系统受累的疾患，是一种多病因的临床综合症，需要多学科专家团队的协作来共同努力，我们的自闭症团队就是多学科专家组成。

自闭症的评估除了精神行为的评估，还有常规的影像学，电生理，生物标记物，代谢指标，消化道，免疫系统等的全面评估，然后制定出个体化的治疗及康复计划，仍然由多学科团队去实施，才能使得每一位自闭症个体沿着正确的轨道达到最大程度的康复。

五、改造自我，改造社会

以上所谈都是如何努力做个好家长，让我们的特殊孩子个别地挣脱咒符，成功化蝶。当然这已经是非常不容易了，但我在这里还是要向大家提出一个更高的要求，因为我们已经不是个体而是集体。集体的力量理应倍加。时代的变迁让一个使命刻不容缓，我们正站在这一变迁的第一线更是责无旁贷。

可否让这个群体整体得救？

许多人认为让孩子受到教育就是成功了，其实路仍漫长。我们见过一些年长的自闭症患者，他们已经读完大学，甚至读完研究生，但仍难以维持工作和家庭。其实这类人群不限于自闭症或个别群种，而是越来越多的个体，由于个性和社交能力的种种缺陷-有时称不上是缺陷而是不够积极，就会逐渐被边缘化，孤立化，反过来强化了他们的孤独个性，久之使他们的社交能力难以胜任工作。

不可否认，社会发展的节奏在加速，人们的工作与生活愈加急促和多变。而我们这一群体是无论如何都无法跟上这一脚步的。


2015年5月24日，王博然、王睿萌和Andrew Luo（左一）、 Victor Li（左二）协办为自闭症义演募捐的音乐会

试想这一格局将走向何方？这一人群的人口比例在急剧增长，而他们中的大多数将逃脱不了被社会长期供养无法自立的宿命。社会忍受沉重的负担，“正常”成员呼唤不公怨声载道。

而被“供养”者并不“领情”，他们同样多有怨言，抗议被剥夺了工作的机会，创造的潜力，人生的乐趣，生命的价值。社会陷入无法自拔的双输局面和无解难题。

挣脱这一樊笼的关键不是自闭症人士，他们的个性难以改变。他们已经做得很好不应遭受更多责难。关键是在社会。

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当然社会已经在这么做，挖掘出个别明星如乔布斯，比尔盖茨，陈景润等，但做得极不够，本质上仍是个别事件而没有让个性缺陷者整体受益。这一群体的绝大部分仍在被社会排挤难以成功甚至难以生存。

社会必须作出根本上的改造，开发出宽容和开放的工作环境和创新机制以便充分地让这类人士依据自身能力得以充分施展身手贡献才智。由此才能一举破解这一难题。



那么社会应该怎样做？坦率说我也只是有粗浅的想法，但我相信我们现在就必须做些什么。改变社会不易，让社会自身改变更是难上加难，因为大多数“正常”人士并不切身体会到这一需求是何其迫切。

这就需要我们家长站起来，走出去，呼号洒泪，唤起他们的同理心和参与热情，也需要我们中的有志之士放下荣辱勇于探讨，开拓出狭窄但真实可行的途径，由此展示给社会努力的方向。

我觉得要建立和创造适合自闭症人士生存，工作和创造的大环境及微环境。他们不是社交有障碍吗，是不是可以找到发现他们价值欣赏他们才能的伯乐呢？是不是可以找到一批理解他们包容他们也能帮助他们的哥们姐们，同事，上司，下属等等?

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环境是打造出来的，机会也是创造出来的。自身一小步，人类一大步，最终实现改良。显然个别家长绝无可能，星罗密布的小团体也无法胜任，只有我们以较大的规模团结起来一致行动方有实现这个宏大的使命的可能!

不要认为这是社会搞“慈善”，倒不妨说是回报极大的风险投资。有力证据表明古往今来社会有限的宽容使得人类已收获了牛顿，爱因斯坦，毕加索，梵高，瓦特，特斯拉，爱迪生，乔布斯，比尔盖茨等无数璀璨明星。当然他们依然屈指可数寥若晨星，说是风险极高决不为过，但社会所得的回报在哪里？在于这样一个可能：如果没有他们人类也许依然生活在洞穴里。

要是社会能够更加宽容呢？不仅我们孩子会有美好的前程，社会也会进步的更快吧？

【引文】2015年12月5日-7日，第三届中国国际继续医学教育大会在北京举行，中华医学会继续教育部主任游苏宁受邀做了题为《如何看待循证医学》的精彩报告，其语言幽默、犀利，观点大胆，颠覆了许多人对循证医学的看法，博得在场所有人的阵阵掌声。医脉通特将此报告整理成文，与读者共享。

讲者简介：游苏宁，1962年出生，现任中华医学会继续教育部主任。1985年毕业于同济医科大学医学系本科，同年加入中华医学会杂志社。在杂志社从事科技期刊的编辑工作近30年。历任助理编辑、编辑、副编审、编审，编辑部主任、社长助理、副社长、副总编、总编、社长兼总编。是全国多所著名大学的特聘教授。我国消化领域著名专家汪鸿志教授在介绍其出场时评价，“他走过几十个国家，他的朋友遍世界”。

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250年前先哲曾描述，医生们开着自己不太熟悉的药，诊治着自己不甚了解的病情，评判着自己一无所知的人体。

100年前，医学教育家、现代医学之父威廉·奥斯乐指出医学实践的弊端：历史洞察的贫乏、科学与人文的断裂、技术进步与人道主义的疏离。这三道难题至今仍然困惑着我们现代医学及医疗的发展与改革。循证医学其实带给我们很多好的方面，它就像一座桥，只是目前深陷迷雾中。

循证医学的定义，是以证据为基础的医学，先辈们创立该体系，主要是为了弥补长期以来统治临床医学领域的经验医学模式的不足。它是一个庞大的理论体系，具有非常丰富的内涵，与临床医生关系最密切的是随机化临床试验以及各种临床诊疗指南。循证医学推翻了太多的推断、直觉与假设，在很大程度上影响并改变着我们的实践行为。

循证医学曾于20世纪90年代涉足制药行业，那时候医生能抵御住医药代表的糖衣炮弹，因为药品的各种宣传资料缺乏循证医学的证据。渐渐的，制药行业开始意识到，循证医学更多的是一种契机而不是威胁。权威杂志上发表药品的相关研究，所带来的收益远远超过数千名医药代表的销售业绩。

近几十年来，循证医学体系正在走向崩溃，它常常迫使医生做未必正确的事情。如今的循证医学就像一把已经上膛的枪威胁着临床医生——你最好乖乖按照最佳证据做。过度诊疗之风愈演愈烈，循证医学在其中起到推波助澜作用。

统计学有句名言——只要你拷问数据，数据就会招供。给大家介绍两本非常有名的书，一本叫《数字是靠不住的》，另一本叫《统计数字会撒谎》，在全球已经畅销60年，作者在书中描述到“统计数字就像美女身上的比基尼，露的部分引人遐思，没露的部分才是最重要的”。

循证医学应该研究的重点，包括疾病的自然病程、非药物治疗手段、现有诊断标准的不足之处、如何严格规范利益冲突、重视药物的长期获益、鼓励反对和质疑的呼声。如果我们不尽快处理它的“蝼蚁之穴”，那么“千里之堤”的溃灭指日可待。

判断随机对照试验的价值，应该是看（1）其设计是否合理；（2）是否真正随机分组；（3）样本量，规模越大科学性越强；（4）统计学处理方法是否合理；（5）疗效判断标准，应尽可能与临床实践保持一致；（6）随访时间，越长所得结果越接近临床；（7）临床意义与实用性；（8）终点设置，越“硬”其临床价值越大。

我们都知道，大数据时代需要穷举，要的是全体，不像循证医学，要随机。中国为什么难以实现医疗大数据，就像打麻将，很多人的习惯就是“看着上家，防着下家”，因此共享数据非常困难。

BMJ在线论坛上，75%的医生认为循证医学正在走向崩溃。我们要警惕循证广告不假思索地推广临床试验结果，临床上遇到的多数患者都不符合研究的入选标准，所以有可能产生不良后果。由大公司支持的试验及其对指南的巨大影响已经成为循证医学发展的障碍。

利用已发表文献，根据文献质量进行加工整理，通过整合大数据信息，形成的二次文献结论，作为一种采用科学的方法指导临床实践，本身具有重要的临床意义和科学价值。但是客观量化的文献质量分级，并不能智能化主观判定假数据。我们真正质疑的并非循证医学体系本身，而是认为其正在被不恰当地利用。

科研的本质是探索未知世界和寻求学术真理，今天有许多人为职称、地位、名利、金钱而进行研究，循证医学只是一种工具，无所谓好坏。只有少数人阅读文献，更多的医生只是通过各种学术讲座来获取相关知识。有些医生的学术讲座，幻灯都不是自己做的，而是厂家做的。很多时候，无形之中就做了厂家的代言人。另外，由于阴性结果没有商业利用价值，所以很少有人推广。

各种基金项目以及绝大多数的学术研究都要依赖于制药行业雄厚财力的支持。各家药企与循证医学结为盟友，联合为一些漏洞百出的理论提供证据支持，从而拓宽药品的适应证，以至于现在临床医生对每一种疾病都能开具出相应的治疗药物。

制药公司资助对研究有影响，有学者回顾了Medline和Embase数据库所收录的有关某领域的治疗学的随机对照试验，运用荟萃分析的方法分析。发现制药公司资助的研究结果，明显优于其他研究经费资助的研究结果。虽然是随机双盲的对照试验，其结果还是明显地被夸大了，平均超过4倍之多。

循证医学的精髓，是将最佳的外部证据、医生自身的经验和患者的意图结合起来，进行临床医学决策，三者同等重要。随机对照试验和荟萃分析不等于循证医学，而只是外部证据的体现。在缺乏可靠的外部证据时，医生的经验往往更加重要。

上学的时候，老师就经常对我们说，一定要多读文献才能进步，实际上并非如此。太多的医学文献充斥着误导性和假阳性发现，在已经发表的文章中，90%都是可以不发的。有人说，是不是你们“中华”系列的杂志是这样？其实不是的，全球都是这样。

给大家一个例证。31岁的舍恩进入美国贝尔实验室，他在不到四年的时间里，在《Nature》和《Science》杂志上共发表了17篇研究论文，当时全世界都认为他很快就能获得诺贝尔奖。我的一个同行，美国的一个科学记者，持续跟踪了他四年，最后证明，17篇文章全部造假。

20世纪50年代，一位伟大的美国科学家说过一句话，“人类很可悲的一件事，是今天我们从杂志上学到的知识，十年以后将会被证明一半是错误的。更为可悲的是，十年以后我们依然不知道哪一半是错误的。

在现有的3800万份公开发表的文献中，被他人引用超过200次的只有0.5%，引用超过1000次的论文罕见，被视为经典之作。而有一半论文从来没有被引用过。最常被引用的1000多部学术著作，更多地出自团队之手。

那我们不禁要问，有这么多的审稿人，为什么发表的研究结果还会有错呢？研究发现主要原因有4点：（1）研究规模小；（2）药物或疗法的效应低；（3）与研究有关的利益纠葛复杂；（4）研究领域太热门。大规模的筛查反映人口医学不顾个体间的差异，一味倡导非必要的医学测试和手术治疗。

我们再来看看临床研究乱象。由数十亿美元的营销利润催生临床研究乱象，科学研究已经沾染上了铜臭，充斥着虚假信息、错误诊断、临时数据、标准混乱、偷梁换柱的不可信的问卷调查，统计学意义显著而临床应用上毫无价值的研究实验，难以甄别的假数据，更利于结题或发表。

我们一直跟年轻医生说，你投稿，往越专科的杂志，你的“对手”就越多，被“枪毙”的可能性越大。所以我建议大家，投稿要优先投综合性的杂志。我们对审稿人的研究发现，他们对自己看不懂的东西，很少说不同意。（笑）

我们知道，医生的使命是治病救人。最近有句很有名的话，转述给大家，生命是什么？是一种死亡率为100%的性传播疾病。医院是什么？自古以来就是坟墓的接待使。而制药企业的使命，就是无论我们感觉有多良好，都要硬给我们扣上疾病的帽子。没有所谓的“证据”支持，压根别想在各大指南中占有一席之地。至于循证医学中的各种筛检项目，则是像一台健康牌的联合收割机，源源不断地为过度诊断和各种投诉抱怨缴纳着保释金。

我们说医学好像胡杨，立千年而不倒。医学界许多伟大的发现，都是学术界和产业之间密切协作的结果。现在已经很难找到与生命科学产业无关的专家级医生。最近美国的一项对50所拥有医学院的大学调查显示，每位研究者每年平均能收到33417美元的产业资金。美国FDA严重依赖生命科学产业提供资金，2010年已经达到12.5亿美元，占其整个药品项目预算的46%。

在癌症的治疗方面，我们也应反思。化疗是让患者进行毒性治疗，响应率极低。大多数有安慰剂控制的临床试验收效甚微，只能延长1-3个月的存活期。恶性黑色素瘤对标准化疗的响应率为15%，平均延长患者2个月的生存寿命。关键的临床试验显示，生物制剂仅能延长癌症患者生命1-5个月，几乎没有可能治愈。

女性的激素替代治疗，认为可以预防心脏病而风靡数十年。最近美国妇女健康学会对16000名健康的绝经妇女进行对照研究，发现实验组患乳腺癌、心脏病和心脏病发作、中风以及高风险血栓的概率明显高于对照组。其代价远高于降低结肠癌和髋关节骨折的益处，原本15年的研究6年后被叫停。

最近还有一项更骇人听闻的研究，非心脏术前常规使用β受体阻滞剂，荷兰专家的学术造假使得欧洲心脏病学会一指南致80余万人死亡。该专家牵头的2项临床研究表明：非心脏外科手术患者，围手术期使用β受体阻滞剂有心脏保护作用，其结论被2009年版指南采纳。最近对11项临床研究结果进行荟萃分析，围手术期使用β受体阻滞剂患者的死亡率较对照组高27%，估算欧洲80万人因此死亡。

数字不说谎，但说谎的人总拿数字做文章。

我们应利用互联网来支持透明和诚信两大基本目标。建议大家有空上一上维基，它是一个任何人都可以在上面做出贡献的网站。现在医学专业人士所能得到的科技文献信息是不充分且存在偏见的。我常说，苦不苦，想想红军二万五，累不累，想想我们开的会。现在的我们，有多少时间在认真读书呢？顶级生物医学期刊已经实行希望发表的临床试验要在网站上登记的要求。大型医药企业与学术界的联系日益紧密。

我们今天已经走到了生命科学的大数据时代，生命科学会成为世界的主角。数据爆炸使科学的研究方法都落伍了，不要随机样本，而要全体数据。统计学盛行不过百年，但现在已经过时，最好的统计方法就是穷举，全数据模式：样本=总体。医学的临床实践领域将会被彻底地革新，导致其创新的力量为互联网。

我个人觉得，在中国，医生是一个幸福指数非常低的职业。我们一直说医生非常忙，而在这争分夺秒的忙碌中，却错过了一生的风景。

王海鹰, MD

麻醉主治医师，执照西医针灸医师

美国宾州圣鲁克斯大学医院麻醉科

上篇文章我们探讨了中医经络与现代医学中枢神经系统之间的关系。同时也发现大脑在传统中医被边缘化，主要是因为中医的核心理论之一五脏六腑中没有大脑。那么探索大脑与五脏六腑的关系就显得十分重要。

中医脏腑的定义、结构和功能：

脏腑在中医理论体系中是其核心内容之一：传统中医把人体内在的重要脏器分为脏和腑两大类，按照脏腑的生理功能特点，又分为脏、腑和奇恒之府三类。

脏，即肝、心、脾、肺、肾五个器官（五脏），主要指胸腹腔中内部组织充实的一些器官，它们的共同功能是贮藏精气。精气是指能充养脏腑、维持生命活动不可缺少的营养物质。

腑，即胆、小肠、胃、大肠、膀胱、三焦六个器官（六腑），大多是指胸腹腔内一些中空或有腔的器官，它们具有消化食物、吸收营养、排泄糟粕的功能。

奇恒之腑:指的是在五脏六腑之外，生理功能方面不同于一般脏腑的一类器官，包括脑、髓、骨、脉、女子胞、胆。

有关脏腑的理论称为藏象或脏象学说。

藏，指藏于内的内脏；“藏居于内，形见于外，故曰藏象”（《类经·藏象类》）。

象，其义有二，一指脏腑的解剖形态，“象者，像也。论脏腑之形象，以应天地之阴阳也”（《黄帝内经素问集注·卷二》）。如“心象尖圆，形如莲花”（《医宗必读·改正内景脏腑图》）。其二指脏腑的生理、病理表现于外的征象。“象，谓所见于外，可阅者也”（王冰注《黄帝内经素问》），“象，形象也。。就是说内脏虽存于体内，但其生理、病理方面的变化，都有征象表现在外。“象”是“藏”的外在反映，“藏”是“象”的内在本质，两者结合起来就叫作“藏象”。藏通“脏”。“藏象”今作“脏象”。脏象是人体系统现象与本质的统一体，是人体脏腑的生理活动及病理变化反映于体外的征象。中医学据此作为判断人体健康和诊断、治疗疾病的依据。所以中医学的脏腑学说，是以解剖学为基础，通过分析活的机体的外部表征，来推导认识人体内部的生理病理变化的规律，以表知里，确定“象”与“脏”之间的关系，建立脏象的概念。中医以病理反证生理，重功能而轻形质，是脏象学认识生命本质的重要特点。其内容包括脏腑的形态结构、生理功能、病理变化以及脏腑与心理和外界环境的整体关系。

脏象学说的主要特点，是以五脏为中心的整体观。这一整体观，主要体现在：

一）以脏腑分阴阳，一阴一阳为表里，脏与腑是一个整体。

传统中医的天人合一，阴阳、五行学说用于解释五脏六腑之间的结构和功能关系是其一大特色。天有六气风、热、暑、湿、燥、寒；地有五行，木、火、土、金、水。天地合气，名之为人。人感天之六气而生六腑，六腑为空心脏器，故六腑为阳，感地之五行而生五脏，五脏属实性脏器，故五脏为阴。五脏指肝、心、脾、肺、肾；六腑指胆、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱。脏五而腑六，传统中医在《灵枢·胀论》中提出第六脏：膻中者，心主之宫城也，是为心包，合为六脏。六脏六腑属阴阳表里关系。这样十二脏腑的对应关系就一目了然了。如附表（1）所示。

表一. 阴阳五行人对照表。

阴阳	厥阴	少阴	少阳	太阴	阳明	太阳
五行	木	（君）火	（相）火	土	金	水
五脏	肝	心	心包	脾	肺	肾
六腑	胆	小肠	三焦	胃	大肠	膀胱
五体	筋	脉		肉	皮	骨
五液	泪	汗		涎	涕	唾
五华	爪	面		唇	毛	发
五指	食指	中指		大拇指	无名指	小指
阴经	肝经	心经	心包经	脾经	肺经	肾经
阳经	胆经	小肠经	三焦经	胃经	大肠经	膀胱经
五官	眼（目）	舌		口	鼻	耳

二）五脏与形体诸窍连接成一个整体。

中医解释天、地和人之间的交流，主要是通过五官九窍。其中五官指眼、舌、口、鼻、耳。九窍指（两眼、两耳、两鼻孔、一口）在头面部也称七阳窍。阴窍有二，指前后二阴（前阴尿道口，后阴肛门），所以合称九窍。

中医官窍的主要生理功能：

1）官窍是体內外物资交换的门戶。比如鼻孔的呼吸，肺通过鼻孔來吸清呼浊，实现体內外气的交換。比如二便，通过二便的排泄，來完成体內废物的代谢。

2）官窍是致病邪气，入侵和外出的通道。各种外界的邪气可以通过官窍，由窍进入人体。如果人体內的正气旺盛，祛邪外出。那么官窍也是邪气排出的通道。尤其二阴窍更是如此。

3）官窍是人体內外信息交換的窗口。开窍是中医生理和治病的概念，意思是指脏腑与体表器官生理上相通。心开窍于舌，肺开窍于鼻，肝开窍于目，脾开窍于口，肾开窍于耳及二阴。鼻主司嗅觉和通气，耳主司听觉，眼(目) 主司视觉，舌主司味觉表达语言，嘴(口)主司语言（表达意愿）和进食。也就是說，這些官窍直接和外界相通，人体內的生理狀态，可以通过这些官窍反应出來。

仔细研读中医重视五脏和五窍的联系，五脏对五腑，也就是五脏五腑与五窍的联系。但是忽略了第六脏心包和三焦（六腑）与外界的联系。

心包作为六脏之一，在中医指的是心脏外周的包膜。心外围的组织器官,又称心包络或膻中。它是心脏的外膜，包裹着心脏，附有络脉，以通行气血。心包具有保卫心脏并能反映心脏某些功能的作用，“喜乐”的情绪虽然发自心中，但却是通过心包反映出来的，即所谓“代心行令”。正如《素问·灵兰秘典论》所说：“膻中者，臣使之官，喜乐出焉。”心脏是五脏六腑的主宰，不能受到邪气的伤害，如果受伤则病情危重，当邪气侵犯时，首先由心包承受，以避免或减轻心脏受到损伤，因此说心包能“代心受邪”。即《灵枢·邪客》篇所谓：“心者……邪弗能容也，容之则伤心，心伤则神去，神去则死矣。故诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”属于心包的经脉称为手厥阴心包经，与手少阳三焦经相互络属，构成为表里相合的关系。

三焦作为六腑之一，一般认为它是分布于胸腹腔的一个大腑，惟三焦最大，无与匹配，故有“孤府”之称。正如张景岳所说：“三焦者，确有一腑，盖脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也”（《类经·脏象类》）。总观三焦，膈以上为上焦，包括心与肺；横膈以下到脐为中焦，包括脾、胃、肝、胆；脐以下至二阴为下焦，包括 大小肠、肾、膀胱、女子胞等。三焦的功能实际上是包容五脏五腑全部。总之三焦是容纳脏腑的空腔，包含胸腔和腹腔，人体的所有脏腑器官均在其中。

由此可见这第六对脏腑，结构和功能非常强大，可以包罗和总领五脏五腑，主气血和表达情绪的功能。笔者以为三焦中医指的就是胸璧和腹壁(wall)，与之相对应的则是中医心包指的是内在胸膜腔和腹膜腔的包膜，而不能简单理解为心脏的外周的包膜。只有这样人体的所有脏腑器官才能均在其中。三焦在外而最外层是皮肤和心包在内代表胸膜和腹膜，两者之间包裹了筋、脉、肉、骨。皮肤 (感受外部感觉刺激）和胸腹膜（感受内脏感觉刺激）之间的感觉相互牵扯，至此不难推出这第六对脏腑开窍的部位就是人体最大的感觉器官皮肤。中医六对脏腑的开窍部位已能确定。请参考表（2）。

表二. 中医六脏六腑的开窍部位。

五（六）脏	肝	心	心包	脾	肺	肾
五（六）腑	胆	小肠	三焦	胃	大肠	膀胱
五（六）窍	眼	舌	皮肤	口（嘴）	鼻	耳

三）五脏的生理活动与精神情志密切相关。

传统中医所讲人的神志活动包括五神（神、魂、魄、意、志）和五志（喜、怒、思、忧、恐) 。其实指的是五脏中包含的无形部分即精神意识活动，它们都依靠五脏有形部分的功能调节。《黄帝内经》中曾说，故生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。脏者，人之神气所舍藏也。故肾藏精，心藏神，肝藏魂，肺藏魄，脾藏意。所以称五脏为”五神脏”。五脏与五志的关系是：心在志为喜，肝在志为怒，脾在志为思，肺在志为忧（悲），肾在志为恐（惊）。

1)肝藏魂在志为怒：肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。魂本义指天空中回旋飘荡的死者的阳气。源自阴阳学思想。指的是附在人躯体上作为主宰的灵体，灵体离开躯体人即死亡，灵体就是亡魂。魂是人的精神的分支，其魂有三，一为天魂，二为地魂，三为命魂。人之精气曰魂，魂负责主管人的精神灵魂。魂是人体心神活动的一部分，是神所派生的，如《灵枢．本神》说：“随神往来者，谓之魂”魂和神一样，都以血为其主要物质基础。肝血充盈，则魂有所舍而不致妄行游离。肝在志为怒，怒是人们在情绪激动时的一种情志变化。怒则伤肝。

2）肺藏魄在志为忧：肺藏气，气舍魄。魄本义指依附形体而存在的精神。形体曰之魄，魄负责主管人的肉体生理。肺在志为忧，忧（愁）和悲（伤），均属于非良性刺激的情绪反映，它对于人体的主要影响，是使气不断地消耗，由于肺主气，所以悲忧易于伤肺。

3）脾藏意在志为思：脾藏营，营舍意。意本义指发自内心的声音。或心思，心愿。脾在志为思。思，即思考，思虑，是人体精神意识思维活动的一种状态。思虑过度，所思不遂的情况下，伤脾。

4）肾藏志在志为恐：肾藏精，精舍志。本义为志向，心之所向。肾在志为恐。恐是人们对事物惧怕的一种精神状态。恐与惊相似，但惊为不自知，事出突然而受惊；恐为自知，俗称胆怯。“恐则气下，惊则气乱”《素问，举痛论》。恐则伤肾。

5）心藏神在志为喜：心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休。神，本义指的是观照自己、观照万物的精神。在中医学中，神的含义主要有三：其一，指自然界物质运动变化的功能和规律。所谓“阴阳不测谓之神”（《素问·天元纪大论》）。其二，指人体生命活动的总称。一般称之为广义的神。整个人体生命活动的外在表现，换言之，凡是机体表现于外的“形征”，都是机体生命活动的外在反映的神。其三，是指人们的精神、意识、思维活动。即心所主之神志，一般称之为狭义的神。这种作用称之为“任物”也称“识神”。任，是接受、担任、负载之意，即是心具有接受和处理外来信息的作用。有了这种“任物”的作用，才会产生精神和思维活动，对外界事物作出判断。神在人体生命活动中的重要性：“得神者昌，失神者亡”（《素问·移精变气论》）。心主神志的生理功能正常，则精神振奋，神志清晰，思维敏捷，对外界信息的反应灵敏和正常。如果心主神志的生理功能异常，不仅可以出现精神意识思维活动的异常，如失眠、多梦、神志不宁，甚至谵狂，或反应迟纯、精神萎靡，甚则昏迷、不省人事等，而且还可以影响其他脏腑的功能活动，甚至危及整个生命。所以说“主明则下安……主不明则十二官危”（《素问·灵兰秘典论》），“心动则五脏六腑皆摇”（《灵枢·口问》）。清心静神可以祛病延年，防止早衰。心的生理功能和情志活动的“喜”有关。喜，对外界信息的反应，一般属于良性反应。适当的喜乐，能使血气调和，营卫通利，心情舒畅，有益于心的生理活动。“喜则气和志达，营卫通利”（《素问·举痛论》）。但过度的喜乐，则可损伤心神。故曰：“喜伤心”（《素问·阴阳应象大论》）。心藏神功能过亢，可出现喜笑不休，心藏神功能不及，又易使人悲伤。

心主神志与五脏藏神的关系：中医学从整体观念出发，认为人体的一切精神意识思维活动，都是脏腑生理功能的反映。故把神分成五个方面，并分属于五脏。虽人的精神意识思维活动，归五脏各有所属，但主要还是归属于心主神志的生理功能。故曰：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼赅意志”（《类经·疾病类》）。由于心能统领五志，故五志过极皆能伤心。

综上所述，传统中医学里的脏腑，除了指解剖的实质器官，更重要的是对人体系统，生理功能、心理功能、病理变化的概括。因此虽然与现代医学里的脏器名称大多相同，但其概念、功能却不完全一致，所以不能把两者等同起来。另外中医的形（有形）神（无形）兼备的理论，在脏腑的功能上也体现的淋漓尽致。中医脏腑有形部分与现代医学组织、器官和系统之间的关系我们将在以后的文章中详细讨论。中医脏腑的无形部分则是此篇文章的重点。

中医脏腑开窍和主精神情志的现代医学基础：

 

开窍：为中医医学术语，指脏腑与体表器官生理上相通。但是仔细研究不难发现传统中医这种开通只能局限于人体本身，不能与外界发生开通和交流，因为五官和皮肤只是感受器并没有解释外来信息的功能，自古中医将这些功能归于心脏（心主神志），有着历史的原因,也为中西医之间的相互理解造成了巨大的困难。

近代中医发现眼耳口鼻舌为五脏外窍，皆位于头面，与脑相通。人的视、听、言、动等，皆与脑有密切关系。“五官居于身上，为知觉之具，耳目口鼻聚于首，最显最高，便于接物。耳目口鼻之所导人，最近于脑，必以脑先受其象而觉之，而寄之，而存之也”（《医学原始》）。“两耳通脑，所听之声归脑；两目系如线长于脑，所见之物归脑；鼻通于脑，所闻香臭归于脑；小儿周岁脑渐生，舌能言一二字”（《医林改错》）。此处“能言一二字”对人与人之间的交流非常重要。

脑为髓海，髓由精生，精源于五脏六腑之气血。所以，脑的功能与五脏相关。人之灵机记性、思维语言、视、听、嗅等均为脑所主，故称脑为“元神”之府，脑为人体生命活动的中枢。神明之心实质就是脑。心主血，上供于脑。故心脑相系，常心脑并称。

人的精神、意识和思维活动，属于大脑的生理功能，是大脑对外界事物的反映。这在中医文献中早已有明确的论述。但脏象学说，则将人的精神、意识和思维活动不仅归属于五脏而且主要归属于心的生理功能。所以，心主神志的实质是指大脑通过感觉器官，接受、反映客观外界事物，进行意识、思维情志等活动。因为脏象学说中脏腑的概念虽然包含着若干解剖学成分，但从主要方面看，却是一个标示各种功能联系的符号系统，是人体的整体功能模型。中医学将思维活动归之于心，是依据心血充盈与否与精神健旺程度有密切关系而提出来的。心是中国古代哲学“心性论”的重要范畴。“心之官则思”（《孟子·告子上》），古人以心为思维器官，故后沿用为脑的代称。心这个器官是用来思考的。心之为心，只有在人之“思”的实际活动中才有意义。血肉之心是指心之本体，神明之心则是从心之本体所产生的主体意识，实为大脑的功能。因此，中医学心的概念反映了中国传统文化中“心性哲学”的鲜明特色。中医学的“心神论”长期以来一直在指导着中医的临床实践。此理论虽有其历史意义，但从科学的角度，如果我们能够用更客观的观点看待心与脑的关系，也许会增加中医与现代医学之间的相互理解。

近四百年来现代医学从解剖、生理和病理学研究过程中逐渐证明人之所以为人的特性是由大脑决定的。人体自身，人与人，人与自然之间的感觉联系也是由大脑决定的。所谓感觉是客观刺激作用于感觉器官，由大脑产生的对事物个别属性的反映。

感觉可分为两大类：

第一类是外部感觉:有视觉、听觉、嗅觉、味觉和肤觉（触觉、温觉、冷觉、痛觉）五种。这类感觉的感受器位于身体表面，或接近身体表面的地方。

第二类是内部感觉：是反映机体本身各部分运动或内部器官发生的变化，这类感觉的感觉器位于各有关组织的深处(如肌肉)或内部器官的表面。这类感觉有运动觉、平衡觉和机体觉。运动觉反映我们四肢的位置、运动以及肌肉收缩的程度，运动觉的感受器是肌肉、筋腱和关节表面上的感觉神经末梢。平衡觉反映头部的位置和身体平衡状态的感觉。平衡觉的感受器位于内耳的半规管和前庭。机体觉反映机体内部状态和各种器官的状态。它的感受器多半位于内部器官，分布在食道、胃肠、肺、血管以及其它器官。

感受器的分类方法较多：

根据其特化的程度可分为两类：

1）一般感受器（receptor），分布全身各部，如触、压、痛、温度、肌、踺、关节、内脏和心血管的感受器。

2）特殊感受器(sensory organs），只分布在头部，包括嗅、味、视、听感受器。

根据感受器所在部位和所接受刺激的来源，可分三类：

1）针感受器:分布在皮肤、粘膜、视器和听器等处，接受来自外界环境的刺激，如触、压、痛、温度、光、声等物理刺激和化学刺激。

2）内感受器:分布在内脏和血管等处，接受来自内环境的物理或化学刺激，如压力、渗透压、温度、离子及化合物浓度等。

3）本体感受器:分布在肌、肌腱、关节和内耳位觉器等处，接受机体运动和平衡时产生的刺激。

感受器的功能是感受机体内、外环境的相应刺激并将之转换为神经冲动，该神经冲动经过感觉神经和中枢神经系统的传导通路最终投射到大脑皮层的特殊部位，此处投谢区也被称为中枢，从而产生相应的感觉。其中包括声音-耳（肾开窍）-大脑皮层颞叶后部-听觉中枢，光-眼（肝开窍）-大脑皮层枕叶后部-视觉中枢，味-舌（心开窍）-大脑皮层顶叶-味觉中枢。气味-鼻（肺开窍）-大脑皮层额叶前下方-嗅觉中枢。这四种感觉的一个共同点是其感受器都位于头部，当然另一种感觉：前庭感觉的感受器也在头部，不过一般不算入特殊感觉。

另外我们不难看出语言（人与人之间重要交流方式）并不是人体对外界的直接感受，但是与人体对外界的感受息息相关，并最终以人类特有的方式-语言表达出来。语言中枢最为复杂其中包括听觉语言中枢，视觉语言，整合语言中枢，书写语言中枢和运动语言中枢。其中最被人熟知的语言中枢就是运动语言中枢，位于大脑的额叶下回后部，一旦损伤将造成失语症，会为人类之间的交流造成很大困难。而人类发出语言的主要器官是口以及相关器官。由此我们可以推论出语言-口（脾开窍）-大脑额叶-语言中枢。

人体除了上述四种特殊感觉和语言找到了在大脑中特殊的中枢部位外。人体对其他外部刺激和身体内部的一般感觉和情绪反应的中枢在哪儿？现代医学也找到了相应的答案那就是丘脑和边缘系统：左右丘脑借中间体相联。在人类，丘脑是所有感觉除嗅觉(边缘系统）外的中转站，神经元在此更换后传入大脑皮层。在大脑皮层不发达的动物，丘脑是感觉最高级中枢。丘脑通过神经纤维于其临近的海马回、下丘脑和垂体相联，表达情绪的变化和调节内分泌和内脏活动。

1）丘脑是卵形的神经组织，其位置在胼胝体的下方，具有转运站的功能。从脊髓传来的神经冲动，都先中止于丘脑，然后再由丘脑分别传送至大脑皮质的相关区域。如丘脑受损，将使感觉扭曲，无法正确了解周围的世界。

2）边缘系统： 边缘系统是位于胼胝体之下包括多种神经组织的复杂神经系统。边缘系统的构造与功能尚不能十分确定。边缘系统是指高等脊椎动物中枢神经系统中由古皮层、旧皮层演化成的大脑组织以及和这些组织有密切联系的神经结构和核团的总称 。古皮层和旧皮层是被新皮层分隔开的基础结构。边缘系统的重要组成包括，海马结构、海马旁回及内嗅区、齿状回、扣带回、乳头体以及杏仁核。上述结构通过帕帕兹环[Papez 环路]相互联系，并与其他脑结构（新皮层、丘脑、脑干）有广泛联系，所以边缘系统的作用是使中脑、间脑和新皮层结构之间发生信息交换。海马的功能与学习、记忆有关，杏仁核的功能与动机、情绪有关。

而中医的五脏六腑中感知人体一般外部刺激的腑为三焦，而感知内部刺激的脏是心包。另外“喜乐”的情绪虽然发自心中，但却是通过心包反映出来的，即所谓“代心行令”。因为三焦最外层是皮肤 (外部感觉刺激）。心包在内层代表胸腹膜的脏腑层（内脏感觉刺激），而它们之间包裹了筋、脉、肉、骨（本体感觉刺激），机体内外感觉又相互牵扯或投射，也就是其它内脏感觉开窍于皮肤。由此我们可以推论出触觉（人体内外的其他感觉）-皮肤(心包开窍）-丘脑和边缘系统（所有感觉的中继站和情绪中枢）。至此体内外的各种传入信息在大脑综合后由传出神经发出指令，人体做出相应的运动和内在心理和生理的变化。由此我们可以推论出六脏六腑在人脑的开窍部位。请看表（3）。

表（3）：中医六脏六腑的大脑开窍部位

六脏	肝	心	心包	脾	肺	肾
六腑	胆	小肠	三焦	胃	大肠	膀胱
六窍	眼	舌	皮肤	口（嘴）	鼻	耳
大脑中枢	视觉中枢	味觉中枢	情感中枢	语言中枢	嗅觉中枢	听觉中枢
脑叶部位	枕叶	顶叶	丘脑	额叶	额叶下部	颞叶

上篇文章中我们已谈到中医大脑既不属于脏，也不属于腑，中医主要将大脑归于奇恒之腑。奇恒，异于平常之谓。因为大脑既有脏的功能特点，也有腑的功能特点，也就是说大脑有阴阳二种属性。

大脑在结构上是否存在相互联糸的二个部分或二个大脑(半球）？美国心理生物学家斯佩里博士（Roger Wolcott Sperry，1913.8.20—1994.4.17）通过著名的割裂脑实验，证实了大脑不对称性的“左右脑分工理论”，因此荣获1981年诺贝尔生理学或医学奖。人有一个头，二个大脑指的是正常人的大脑有两个半球，由胼胝体连接沟通，构成一个完整的统一体。在正常的情况下，大脑是作为一个整体来工作的，来自外界的信息，经胼胝体传递，左、右两个半球的信息可在瞬间进行交流（每秒10亿位元），人的每种活动都是两半球信息交换和综合的结果。大脑两半球在机能上有分工，左半球感受并控制右边的身体，右半球感受并控制左边的身体。

左脑主要负责逻辑理解、记忆、时间、语言、判断、排列、分类、分析、书写、推理、抑制、五感(视、听、嗅、触、味觉)等，对文字、符号具有识别的能力;其思维方式以抽象思维和逻辑思维为主，具有连续性、延续性和分析性等特点。通常被称为逻辑脑、语言脑、理性脑和学术脑。

左脑的功能：左脑主要从事逻辑性、条理性的思维，主要控制着知识、判断、思考等，和显意识有密切的关系。左脑是人的“后天脑”，管近期和即时的信息，左脑司语言，用语言来处理讯息，把人看到、听到、触到、嗅到以及品尝到(左脑五感)的讯息转换成语言来传达。

右脑主要负责空间形象记忆、直觉、情感、身体协调、视知觉、美术、音乐节奏、想像、灵感、顿悟等，思维方式具有无序性、跳跃性、直觉性等。斯佩里认为右脑具有图像化机能，如企划力、创造力、想像力；与宇宙共振共鸣机能，如第六感、透视力、直觉力、灵感、梦境等；超高速自动演算机能，如心算、数学；超高速大量记忆，如速读、记忆力。右脑像万能博士，善于找出多种解决问题的办法，许多高级思维功能取决于右脑。把右脑潜力充分挖掘出来，才能表现出人类无穷的创造才能。所以右脑又可以称作“本能脑”、“潜意识脑”、“创造脑”、“艺术脑”统称天使脑。右脑(本能脑·潜意识脑) -感性思维。

右脑的功能：右脑主要从事形象思维，是创造力的源泉，是艺术和经验学习的中枢，右脑是人的“先天脑”，储存从古至今人类进化过程中的遗传因子的全部信息，右脑是创造力爆发区，不但有神奇的记忆能力又有高速信息处理能力，记忆力是左脑的100万倍。右脑(本能脑·潜意识脑) -感性思维。

一般人右脑的五感都受到左脑理性的控制与压抑，因此很难发挥即有的潜在本能。然而懂得活用右脑的人，听音就可以辨色，或者浮现图像、闻到味道等。心理学家称这种情形为「共感」这就是右脑的潜能。纵观左右脑的主要机能与思维方式，左右脑的能力是无法相互替代的，左脑善于对某一事物进行严密的推理。深入的分析，是人一切理性活动的基础：而右脑善于展开空间的想象，依靠直觉思维产生许多创造性的想法，右脑对于人的形象与创造活动具有左脑无法比拟的优势。

麦克·马纳斯认为“无论怎样分开谈论左右脑，它们实际上都是协作的，大脑作为一个运行平稳、唯一的联合体，是完整统一的。左半脑知道怎样处理逻辑，右半脑了解世界。两者结合在一起，人类就有了强有力的思考能力。只用任何一半脑的结果将是古怪可笑的。”

研究发现，不同感官的接受信息效果：味觉为1％、触觉为1.5％、嗅觉为3.5％、听觉为11％、而视觉为83％；不同感官的记忆效果，3小时后保留：听觉为60％、视觉为70％、视听结合则为90％；3天后保留：听觉为15％、视觉为40％、视听结合则为75％。由此可见，两脑半球紧密配合是人们获得整体认识的最佳途径。左右脑的运作流程情形，是由左脑透过语言收集信息，把看到、听到、摸到、闻到、尝到，也就是视觉、听觉、触觉、味觉五感，接收到的信息转换成语言，再传到右脑加以印象化，接着传回给左脑逻辑处理，再由右脑显现创意或灵感，最后教给左脑，进行语言处理。

如果运用中医的阴阳和脏腑理论，很容易推论出左侧大脑半球属阳，有六腑主出纳转输的功能（后天脑）。右侧大脑半球属阴，具备五脏(藏）储藏精气津液的功能（先天脑）。

为将中医十二脏腑在二侧大脑半球二维空间上表达清楚，同时也遵重中医重视功能胜于局体部位的特点，笔者将五脏五腑放在大脑各叶相应的中枢部位较均匀地分布，第六对脏腑放在大脑半球的中间丘脑的部位。由表（3）不难推论和出六脏在右侧大脑半球的投影部位。如图（1）所示。

图（1）中医六脏在右侧大脑皮质的投影部位

五脏和五腑具备特有的阴阳，表里关系。由此推论出五腑投影在大脑左半球于五脏相对应的部位应不难理解。如图（2）所示

图（2）中医六腑在左侧大脑皮层的投影部位：

至此中医十二脏腑在现代医学两侧大脑半球的投影部位已经基本明确。这个中医的脑象图（笔者于2006年首次提出并于同年9月11日得到美国版权局批准保护）与现代医学的大脑图谱比较起来相对简明和简单的多。而且随着科学技术的进步，现代医学在大脑的微观结构和功能定位上将会更精准，图普更复杂。人们不禁要问这个中医脑象图的现实意义、特点是什么？

现在让我们回到本文探讨的重点-中医脏腑与大脑的关系。传统中医阐述脏腑关系的重要理论是脏象学说，脏象学说的主要特点，是以五脏为中心的整体观。所谓整体观，指的是重视中医脏腑的功能，并不是各自为政，而是在相互依存、互相制约的情况下，各负其责，构成一个完整的机体：不但在人体内部脏与腑之间相互联系、脏与腑之间互为表里，而且与外界自然环境的变化、四时气候的更替、精神活动等方面，都是息息相关，互为影响。而中医脏象学整体观的核心是中医学的“心神论”长期以来一直在指导着中医的临床实践。从传统中医的角度看中医脏象学说和“心神论”，自成一体，完整并具有历史、现实和科学意义而无需改变。但从现代中西医的角度看中医脏象学在生理功能、开窍部位和神志调节方面的核心或中枢都指向了大脑。由此很容易得出结论中医的“心神论”其实质是“脑神论”。脑为人体生命活动的中枢，神明之心实质就是脑。以脑神和脑象图为中心，将五脏六腑、经络、气血、五行和阴阳在大脑中整合为一个完美的整体，将是中医脑象图的现实意义和特点。笔者将在以后的文章中推出一个全新的理念-中医脑象学，敬请关注。

References:

1：《关于中西医结合若干问题的思考》 王海鹰《北美医学与健康 》2015.02

2：《现代医学如何理解针灸止痛》 王海鹰 《北美医学与健康》2015.04。

3： 《如何整体看待中医经络的本质》王海鹰《北美医学与健康》2015.10

4：《关于中医经络与现代医学中枢神经系统关系的探讨》王海鹰《北美医学与健康》2016.2

5：《中医基础理论》印会河

6: 《中医大脑图谱和医学应用 》王海鹰 2006/9/11。《The atlas of meridian system in the brain of Chinese medicine and its medical applications》US copyright Registration number/date : TXu001316279/2006-09-11 .Copyright Claimant: HaiyingWang｝

7. The split brain experiments. Nobel media .Retrieved 27 April 2014.

 

王海鹰 MD Lac  麻醉主治医生.西医针灸医生

美国宾西法尼亚圣鲁克斯大学医学院麻醉科

 

作为一位麻醉医生和中国人，可能大家都会有相似的经历，身边工作的同事们会不时地问起同样一个问题，针灸止痛吗？如果你的回答是可以止痛，相信美国人并不会停留在这个“yes”上。我们也不可能用现有的中医理论去解释给他们听。那么如何从西医的角度去理解针炙止痛呢？

首先让我们理解中医疼痛的定义：痛则不通，不通则痛。这八个字读起来简单，可理解起来并非易事，所以有人干脆直译过来。首先这里通和不通指得是什么？通指气（血）在经络中运行正常，通顺。不通指气（血）在经络中运行不正常，不通顺。造成不正常的原因包括外淫（风，热，暑，湿，燥，寒），內邪（内风，内火，内湿，内燥，内寒）和五志（怒，喜，思，忧，恐）。因篇幅有限请看表（1）。中医把看似复杂的事物简单化为五行，将外界环境因素，心理因素和内在脏腑联系在一起，体现了天，地，人三位一体思维方法。用阴阳平衡的观点解释疾病发生发展的规律。平衡则气(血)、经络通畅，不平衡则气（血）、径络不通畅，人体就可能有疼痛或疾病。

 

五行	水	木	火	土	土
五脏	肾	肝	心	脾	肺
五体	骨	筋	脉	肉	皮
五官	耳	目	舌	口	鼻
五志	恐	怒	喜	思	悲
五节	冬	春	夏	长夏	秋
外淫	寒	风	热（署）	湿	燥
内邪	内寒	内风	内热	内湿	内燥

表（1）：五行对照表

 

 在西医的历史上，西腊医生希波克拉底(Hippokrates of  Kos）公元前460–377年，提出“体液(humours)学说”，认为人体由血液(blood)、粘液(phlegm)、黄胆汁(yellow bile)和黑胆汁(black bile)四种体液组成，这四种体液的不同配合使人们有不同的体质。人体四种体液与四个季节相关；血液–春天，黄胆汁–夏天，黑胆汁–秋天，粘液–冬天。他認為疼痛和疾病乃体內四液失調之结果，如果是体格强健者，則四液之量均等，當四液之量失調時，人即生病，直至回復平衡，方告痊瘉。而液体失调又是外界因素影响的结果。並且認為主因乃环境因素、飲食及起居。希氏疗法建立在“自然界所赋予之治疗力量”。由此看来中西医在这个时期对疼痛的理解极为相似。｛《关于中西医结合若干问题的思考》王海鹰 未发表｝

 

中医在此后二千多年的岁月中，一直坚守着实践医学的真谛，以师代徒的方式，传承着一整套中医的理论体系。而西医由于宗教对科学的打压发展并不顺利，真到十六世纪文艺复兴，科学技术发展迅猛，以实验的方式解剖人体，使人们对人体结构的认识有了长足的进步，更正了西医历史上很多大师的错误观点。在此后四百年的岁月里，西医在不同历史时期内居于主导地位的医学理论和医学实践方式，随着重大的科学进步而经历了机械论医学模式，生物医学模式和生物–心理–社会医学模式的变迁。对疾病和疼痛的认知也随着时间的推移逐渐发生着变化。1644年，任. 笛卡尓(Rene Descartes )提出疼痛是一种感觉扰动，沿神经纤维传导最终到达大脑。这一理论将疼痛解释为人对物理和机械刺激的感觉。19世纪阿维森(Avicenna)提出特异性理论(Specificity Theory)认为疼痛是一种独立于触觉和其他感觉之外的特定感觉，有自己的感觉装置。此理论的主要支持者是医生和生理学家。几乎在相同时期另外一种强化理论（Intensive Theory) 认为疼痛不是一种特异的感觉，而是人对过强正常刺激的情绪反应。这个理论的主要支持者是心理学家。1955年DC Sinclair 和G Weddell 提出周围模式学说（peripheral pattern theory）指出所有皮肤上的神经未梢对过强的刺激都会感到疼痛。1965年Ronald Melzack 和Patrick Wall 在《科学》杂志上发表了新的疼痛理论：闸门控制学说(Gate control theory) 。作者提出在组织受损时无论是感觉疼痛的细神经纤维和感觉（触摸，压力和振动）的粗神经纤维都会将信号传入脊髓后角，如果更多信号由较粗的神经纤维传入，中间抑制神经元活性就会增强，接受疼痛的闸门就会关闭，疼痛就会减轻。与此同时神经生理学，电生理学发展迅速。神经递质，受体等相继发现。治疗疼痛的药物和手段也越来越多，西医向着更微观的世界发展。但是西医仍将二千五百年前西腊著名医生希波克拉底(Hippokrates of  Kos）尊称为医学之父。他的体液学说和著名的誓言等一直沿用至今，当然用现代主流医学的知识修订，继承和发扬。

 

从这段简短回顾中不难看出中医的基本理论体系，中药和针灸，如果用现代主流医学的理论去理解和解释，取其精华，去其糟粕，针灸止痛就不难理解了。

 

首先如何理解中医与疼痛和针灸有关的“气”。“气”自古以来就充满着神奇色彩，无影无踪，又无处不在。“气”出现在中医的代表作《黄帝内经》中。其成书于二千五百年前。当时医学处于实践医学模式，医书中采用“气”来解释人和自然运动变化的规律，己非常先进。西医至今找不到相应的物质基础有人干脆直译成“qi”。

 

“气”与能量的关系：中医“气”是运动着的物质实体，其细无内，其大无外。一切事物都是气运动的结果。｛《中医基础理论》主编 印会河 2.54｝。“气”是中文简体字，众所周知中文字体是由象形文字演变而来，从字的本身就可理解大概的意思尤其是繁体或更古老的文字。“气”的繁体是氣，由此字的构成可以看出古人是用一个“气“字加一个“米“字去表达这个字的意思。笔者认为其中“气”字部分主要指空气，米字部分主要指水谷。这个“气”字对人生存的重要性就不言而喻了。“气”的另外一层意思就是“气化”和“形化”。食物和水也就是“气”中的“米”经口由舌头搅拌进入中医的胃，小肠，大肠相当于西医消化系统在此进行分解和消化取其精化排出糟粕。食物中的营养物质，中医称水谷之气，西医称为葡萄糖，氨基酸，乳糜液（脂质）和微量元素等经血和淋巴液进入循环系统运送到全身，贮存在五脏之中，生成精液，津液，血液等中医称为形化，西医称为同化作用（又叫做合成代谢）是指生物体把从外界环境中获取的营养物质转变成自身的组成物质，并且储存能量的变化过程。此处西医的血和淋巴液也是中医血的主要功能。人体中贮备的能量如果没有进行氧化并不能释放出来。中医所指的“气”没有“米”字的部分径鼻进入肺中，其中最重要的氧气被血红旦白结合后经血液运送到全身，人体中所需的能源经过人体贮存的能源物质分解氧化释放出能量。中医称为气化，西医称为异化作用（又叫做分解代谢）是指生物体能够把自身的一部分组成物质加以分解，释放出其中的能量，并且把分解的终产物排出体外的变化过程。由此可见中医“气”是指人生存的物质基础，主要包括食物、水和空气。从生物学意义上讲自然界气与人体的交换就是能量与人体的交换，“气”就是能量。

 

经络是中医基本概念之一，西医将其翻译成meridian。《黄帝内经》，在这部典籍中，一个重要的概念贯穿于全书，那就是经络。经络是经脉和络脉的总称，古人发现人体上有一些纵贯全身的路线，称之为经脉；又发现这些大干线上有一些分枝，在分枝上又有更细小的分枝，古人称这些分枝为络脉，“脉”是这种结构的总括概念。经络的主要功能是运行气血、联系脏腑和体表及全身各部的通道，是人体功能的调控网络系统。

 

中西医在经络上的争论不亚于心与脑的争论。中医强调功能性，经络上穴位的特殊定位性，循行途径的特异性。耗费很大的精力，试图用现代化手段探索一种特殊的组织来证明经络的存在，至今并无今人信服的结果。西医则利用现有的知识否认中医经络的存在，或提出片面的假说比如神经学说，体液学说，免疫学说，间隙学说，内分泌学说等等来解释经络的属性。笔者认为西医或中医在经络的认识上都有其片面性。如果能抛开偏见和局部观点，从整体出发也许有不同的发现。

 

笔者认为中医经络，是中国人的祖先在医疗实践中用大脑的智慧推断出的人体内营养和信息传递的网络系统。西医则用解剖学，生理学，电生理学，不同的影像学技术发现了神经网络系统，其中大脑是这个网络的中枢。血液循环的动静脉网络系统，其中心脏是这系统的中心。淋巴网络系统，将人体组织间液体带回血液循环系统。现代医学认为淋巴系统是静脉系统的附属部分，所以将血液和淋巴系统合并在一起叫循环系统。这二个西医系统所组成的网络在三维模型上与中医经络相似，功能上相近。如果用现代科学的观点看，可以认为中医提出的经络系统被西医用二个系统证明它的存在。至此笔者的结论是中医经络系统是西医神经和循环系统所具功能的总和。

 

中医经络这个复杂的网络系统运行的控制中心在二千五百年前，由于对大脑认识不足，加之心脏在五脏六腑中的主导地位，中医将经络的控制权交给了心脏(心包），心死亡也就是人死亡，如果历史停留在实践医学阶段是可以理解的。但医学发展到今天，大脑这个只有三磅重人体最复杂的器官，不但调控神经（内分泌系统）而且调控循环系统并以此决定人的生命，所以现在许多国家己将脑死亡做为判定人死亡的标准。中医经络上面我们己推论出是西医神经系统和循环系统的总和。大脑调控中医经络系统就顺理成章了。｛《中医十四径络在西医大脑途经的探讨》王海鹰 未发表｝。

 

经过上述探讨让我们从西医的角度再来理解中医疼痛（不通则痛，通则不痛）。疼痛应该是由于自然，人体内部，心理因素的过分或异常变化，打破人体神经，体液和循环的平衡状态，异常信号由传入网络信息系统送至大脑，产生不愉快的疼痛经历。信息在大脑整合, 指令由传出网络信息系统送至人体的相关部位做出适当的反应，人体发挥自卫和自愈能力，使神经，体液，循环及大脑本身恢复到平衡状态。人体达到新的平衡疼痛则消失，否则疼痛会进入慢性持续状态。

 

现在回到我们这篇文章的主题:西医如何理解针灸止痛。中医解释针灸止痛的原理：针灸是通过调节经络中气血的运行，使人体恢复到阴阳平衡的状态。西医一部分人用现代对疼痛的研究成果来解释针灸。有的理论认为针灸是通过病痛局部电生理变化、化学物质变化和微循环的变化而发挥作用。另一种理论则认为针灸是通过周围感受器、感觉神经、脊髓后脚的中间神经元以非疼痛的信号取代疼痛信号，从而关闭疼痛传入的大门。还有理论认为针灸是通过刺激中枢神经系统产生内腓肽等物质而达到止痛效果。这些理论从不同的角度揭示了针灸止痛的部分原理，而且各有自己的科研依据。文章至此我们基本上可以推论出针灸作用的原理：使用针刺、艾灸、等方法反复刺激体表的穴位，周围神经将这种良性或非损伤性能量或信息传入中枢神经及大脑的特定部位，启动自身的调节功能，通过生物电、生物化学、神经递质、受体甚至有关DNA等的变化，使功能异常的神经元恢复正常；并通过神经系统和内分泌系统和循环系统，使人体的内环境恢复到平衡状态。

 

这里指的大脑特定部位，是作者将中医的基本理论阴阳、五行、经络、气血、脏腑等集中体现在大脑皮层及中脑（丘脑，下丘脑，边缘系统）。为西医理解中医提供了直观的结构图。无论是通过中医还是西医的诊断方法，只要能将疾病归纳在脏腑上，针灸治疗的经络和穴位选择就有了依据。{《中医大脑图谱和医学应用 》王海鹰 2016/9/11。《The atlas of meridian system in the brain of Chinese medicine and its medical applications》US copyright Registration number/date : TXu001316279/2006-09-11 .Copyright Claimant: Haiying Wang｝

 

原作者 Shawna Williams，张珺编译

脑部炎症是自闭症的一个标志。这项研究是由美国约翰·霍普金斯大学和阿拉巴马大学伯明翰分校共同完成的。研究内容中包括了72个自闭症患者的大脑数据。

Dan Arking是约翰霍普金斯大学医学院遗传医学麦库西克-内森斯研究所副教授 。他说：“自闭症的成因有很多种，但是这些自闭症都具有相同病理表现，那就是免疫炎症反应。我们所不知道的是这种免疫反应在短期是好的作用，而在长期则是恶性的作用。”

自闭症，又称为自闭症谱系障碍。自闭症的成因到现在仍是未知，仍被遗传学家和神经科学家所探索。但Arking已经注意到，关于自闭症的基因是否表达以及基因表达的数量的研究，目前所知甚少，也没有统一的结论。这是因为它不像一般的基因测试，一般基因测试几乎可以使用体内各种细胞。而基因表达测试必须对特定组织在特殊情况下进行。例如，只有通过对尸体的解剖，我们才能获得大脑的基因表达信息 。

为了解决这一问题，Arking和他的同事分析了基因表达的样品。脑样品来自于两个不同的组织，Arking对脑样品进行了随机对照。 总而言之，共有72个脑样品参与了研究，而这72个脑样品则是自闭症最大的数据库。

以往的研究表明，自闭症的异常细胞通常存在于大脑和脊髓的神经元。而在这项研究中，研究小组发现了小胶质细胞，小胶质细胞能够管辖大脑对于病原体和其他威胁的控制。而在自闭症的大脑中，小胶质细胞似乎是永远激活状态，并始终有着炎症反应 。

 

Andrew West是阿拉巴马大学伯明翰分校神经学副教授。他说：“我们目前对于此类炎症并不了解，但它显示了对于先天免疫系统的神经回路的影响。对于已知自闭症的形成原因，炎症不太可能是根本原因。因为这些自闭症的成因不同，但都具有相同表现。我们会尝试解决和治疗炎症，看看它能否改变自闭症的症状。”

Other authors on the study are Simone Gupta, Shannon E. Ellis, Foram N. Ashar, Anna Moes, Joel S. Bader, and Jianan Zhan, all of The Johns Hopkins University. The study was funded by the Simons Foundation and the National Institute of Mental Health.

Journal Reference: Simone Gupta, Shannon E. Ellis, Foram N. Ashar, Anna Moes, Joel S. Bader, Jianan Zhan, Andrew B. West, Dan E. Arking. Transcriptome analysis reveals dysregulation of innate immune response genes and neuronal activity-dependent genes in autism. Nature Communications, 2014; 5: 5748 DOI: 10.1038/ncomms6748

 

张应元 博士【编译】

2014年匆匆地过去了。一些有关自闭症的报道，譬如：关于自闭症的影像模拟，关于一个友善的清扫工，关于一个原来不能说话的青少年在毕业典礼上鼓舞人心的讲话，…，这些在2014年最令人关注的故事。

1. 典当明星瑞克.哈里生写给自闭症男孩感人的信

电视明星瑞克.哈里生在年初得知莱斯列太太的儿子得了自闭症后写给孩子的一封信展现了他的柔情。莱斯列太太的儿子是“典当明星”的忠实粉丝，他想出价30美元卖了他的游戏机。莱斯列太太把他儿子的报价送到这个电视节目，得到了典当明星瑞克.哈里生的回应，他写了一张三十美元的支票及一封热情洋溢的信给这位男孩子。信中写道：“你有一位多么好的妈妈，她是那样地爱你。你是一个幸运的男孩。你要永远注意听她告诉你的话。”你可以在Reddit网站上读到这封信的全文。

9. 男子舍身救濒临溺死的自闭症男孩

这个令人心碎的故事值得在缅怀今年的时候占一席地位。纽约市一名杨基队员称这位为救一位6岁男孩跳入哈德森河而牺牲40岁的博伊斯.科尔曼为英雄。这男孩的母亲塞尔玛·马丁说，在一次社区烧烤聚会，她去洗手间时请一位朋友看一下她患自闭症的儿子史蒂文。一个没注意，这孩子跨过栏杆，后来掉进哈德森河里。博伊斯.科尔曼和另外一位男子跳进河里去救这男孩。史蒂文被被救上来了可是科尔曼在救助的过程中被河水吞没。有关这个令人心碎的故事的详情请关注CBS2 报告。

8. 一个从来不能说一句整话的男子具有完美音调的声音

马丁·菲恩患有自闭症很少说话但他的声音却让人耳目一新。据她家里人说，马丁可以结结巴巴地说一些单词，可是他从来就没有说过一句完整的话。在台上，马丁动情的声音飞扬。他的家人说，他不仅模仿他所喜爱的艺术家的风格，他还注意学习他们的舞台表现。现在马丁经常为婚礼及其他重要场合献唱。他还参加BBC3 “自闭症超级明星”节目。其大家关注他的视频。

7. 不能说话的自闭症男孩在毕业典礼上作鼓舞人心的演讲

Dillan Marmache一个14岁患自闭症的男孩，不能说话。在洛杉矶Woodland Hills的Hale Charter 学院，他开始觉得他真的可以找到他的声音。在他的语言交流帮助者黛比·斯宾格勒及他的ipad的帮助下，他的一从学校毕业并且在毕业典礼上演讲。在他的演讲中，Dillan叙述了他一步一步走到今天的艰难路程以及他对今后的展望。他的讲话结束时，得到全校热烈鼓掌。他动人的讲话全文请至http://www.autismspeaks.org/news/news-item/10-big-autism-news-stories-2014

6. 五个视频模拟系统帮助你体验自闭症

Mashable注：癫痫患者或容易出现癫痫发作者请不要观看这些视频。观看时请准备突然的印量大增，这些是为了模拟自闭症障碍症候群。

Mashable采访了我们的王保罗医生，他是我们的资深副总裁，自闭症发言人，医学研究的主管。采访的内容包括自闭症视频模拟的一些引人注目的感知的问题。“很难体味与自闭症病人在一起的感觉，”王医生说，“这些模拟系统可以帮助我们去体会与自闭症病人相处的情况，也可以帮助大众了解于自闭症病人生活在一起的难处。”详情请至上面键接。

5. 我们所要知道的关于ABLE法案

12月16日众议院通过了“实现更好的生活体验（ABLE）法案。参议院的投票结果是76比16。现在这项法案送交奥巴马总统签字。这个投票结果反映了过去8年来众议院的努力，旨在帮助个人或家庭对于长期丧失工作能力者经济需要的支持。ABLE的下一步以及它对你的影响是什么？自闭症发言人资深政策顾问斯图尔特·斯皮尔曼回答了这些有关立法以及对于丧失工作能力者群体的意义的一些重要问题。详情请至上面键接。

4. “还亚伦公正”的背后故事

今年早些时候，当一段关于16岁的自闭症患者艾伦·希尔在一个聚会遭受攻击，当时有一些人站在周围观看的视频浮出水面，在弗罗里达州的Okeechobee逮捕了两名成年人。视频画面的流传，引发全国哗然，一个Facebook页面被建立，并使用#JusticeforAaron（还亚伦公正）向公众呼吁逮捕那些参与的人。她的母亲说，她感谢大家的支持，但呼吁“还亚伦公正”的85000多Facebook的追随者保持正面的态度。“不要以残酷来对付残酷，不要以无知来对付无知，不要以欺负来对付欺负。大家都需要忍耐，正义会来到，”希尔这样说。详情请至上面键接。

3. 对自闭症患者的医疗补助有重大突破

7月份，受自闭症影响的家庭在医疗补助上上有巨大突破。一个联邦机构主导了这项旨在帮助支付自闭症儿童及年轻成人的医疗护理，包括行为健康护理的计划诸如“应用行为分析（ABA）”。据估计，三分之一的自闭症儿童通过医疗补助可以支付主要医疗费用。由医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）发布的这项公告明确指出，自闭症治疗必须早期和定期筛查，诊断和治疗（EPSDT）服务，其中包括对21岁以下儿童的医疗补助资格。关于这个重要的医疗补助更新的详情，请至上面的链接。

2. 飞行旅途中发生在一个自闭症女孩身上的故事

埃里克·库克尔是航班上的一个乘客，他慈爱的对待在16C座位的舍奈尔 . 莫兰德的女儿凯特，启发她写“亲爱的爸爸”，这篇动人的博客文章在网络上热传。请点击Mouland观看视频采访。

1. 收垃圾工人与自闭症男孩的故事

罗宾. 纽伯格，自闭症孩子的母亲，写给我们这个故事并附有视频。这个视频在网上已经被看过超过三百万次! 她的儿子丹尼尔，5岁，因看了Youtube上的短片对垃圾收集车着迷。每个星期当收垃圾工人曼努埃尔到来时，就是他们家的大事。“对他来说，手机垃圾就是一场交响乐，”纽伯格写到，“我们有这么多‘垃圾收集日’的视频，但是这一个非比寻常”。请点击以上视频观看这位收垃圾工人的爱心行动。

在这一年里你觉得哪些故事是最重要的？我们是不是漏掉了什么？

李鹏

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是脑卒中后常见的并发症之一，多数患者常哭泣、悲伤、沉默寡言，几乎每天疲倦或乏力、失眠或睡眠过多，注意力和判断能力降低，自我责备和自卑感，严重患者可有自杀的念头，如不加强防范，可能导致一些患者自杀的后果，给家庭和社会造成严重的经济和精神负担^[1]。卒中后抑郁不但严重妨碍患者神经功能的恢复，还会增加卒中危险因素的躯体疾病发病率及躯体疾病治疗的复杂性，甚至造成患者死亡率上升，因此在临床工作中，引起广泛的重视。如何尽早正确有效的改善患者抑郁及睡眠障碍对患者后期康复起到至关重要的作用。目前临床上常用单胺氧化酶抑制剂、三环类或四环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）再摄取抑制剂等治疗，因药物不良反应多及患者依从性差，影响了药物的广泛使用^[2]。因此，非药物治疗受到研究者越来越多的关注。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)作为无痛无创、相对安全、易被患者接受的一种非药物治疗方法广泛的应用于临床，有研究显示，rTMS对抑郁症、精神分裂症、脑器质性疾病有明显的改善作用^[3–4]

英国Barker等^[5]1985年研制成功了第一台经颅磁刺激仪且引出运动诱发电位（motor evoked potential，MEP），启动了TMS 基础与诊疗研究。TMS是利用脉冲磁场在中枢神经系统产生感应电流、激活神经元、引起轴突内的微观变化，导致电生理和功能的改变，不但可引起暂时的大脑功能兴奋或抑制，也可引起长时间皮质可塑性调节的最终效应^[2]。

近年来rTMS治疗，作为一种安全、无创、无痛的治疗手段，可以促进大脑可塑性改变，是近20年来发展起来的新的神经电生理技术，根据磁信号转变电信号的原理，刺激能改变大脑局部及远隔皮质多种基因及神经递质表达，实现区域性功能重建，最终影响言语、认知、情绪及肢体运动等功能，目前广泛应用于临床^[2]。其禁忌症及不良反应相较药物不良反应小很多，患者依从性更好，广泛应用于临床。

[1] Loubinoux I, Kronenberg G, Endres M, et al. Post‐stroke depression: mechanisms, translation and therapy[J]. Journal of cellular and molecular medicine, 2012, 16(9): 1961-1969.

[2] 陶希, 刘佳, 邓景贵, 等. 低频重复经颅磁刺激对卒中后抑郁的远期疗效及血浆 5-羟色胺表达的影响[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2014, 36(6): 416-420.

[3] 李凝, 王学义, 宋美, 等. 重复经颅磁刺激联合帕罗西汀治疗抑郁症首次发病患者的起效时间及对执行功能的影响[J]. 中华精神科杂志, 2012, 45(3): 137-140.

[4] Cotelli M, Manenti R, Cappa S F, et al. Transcranial magnetic stimulation improves naming in Alzheimer disease patients at different stages of cognitive decline[J]. European Journal of Neurology, 2008, 15(12): 1286-1292.

[5] Barker A T, Jalinous R, Freeston I L. Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex[J]. The Lancet, 1985, 325(8437): 1106-1107.

[6] Massie C L, Tracy B L, Malcolm M P. Functional repetitive transcranial magnetic stimulation increases motor cortex excitability in survivors of stroke[J]. Clinical Neurophysiology, 2013, 124(2): 371-378.

 

孔学民 医师

全世界肥胖人口不断攀升，现代人的确是越来越胖。

文献报导，美国男性平均体重196磅，比1990年增加16磅；（理想体重185磅）女性平均体重156磅，同比增加了14磅（理想体重140磅），有36%的人过重，26%极度肥胖。中国成人中，超重人群达2.66亿（占总人口27.8 ），肥胖人群达5300万（占人口的5.5% ）。目前，青少年肥胖比例也逐年增加，如不进行干预措施，肥胖型青少年中，80%肥胖症状必将延续到成年。

在1996年，世界卫生组织（WHO）与美国食品药物管制局（FDA）正式将肥胖列为《最大规模的慢性病》，并赋予《  21世纪的瘟疫》  可怕的称谓。现今，美国医学会（AMA）6月18日投票决定，将肥胖正式列为疾病之一。

衡量体重通常用身体质量指数BMI  等于体重（公斤）/身高（米）的平方，或BMI等于体重（磅）/身高（吋）的平方乘703。BMI  值18.5—25是正常体重；25—30是过重；30—35是中度肥胖；35—40是重度肥胖；40以上极重度肥胖。但是，肥胖主要是脂肪太多，不一定和体重有关，例如举重运动员，身体往往较矮，肌肉发达，其体重相对比较大，测出的体重指数比较大，可他们的身体是健康的。所以，对此类体型的人群来说，显然用体重指数衡量是否健康是不够科学的。

WHO 通常用腰臀比（WHR）来衡量人体是肥胖还是健康。因为腰臀比（WHR）是反映身体脂肪分布的一项简单指标。保持臀围和腰围的适当比例关系，对成年人体质和健康以及寿命有着重要的意义。因腰腹部是脂肪堆积较多的部位，腰腹部脂肪较多，会造成脏器脂肪增多，故是诱发心血管病的主要原因。所以“腰臀比”在反映心血管疾病的发生率更为准确，腰腹肥胖也很容易导致糖尿病，高血压，中风，高血脂症和冠心病。（腹部肥胖是指：男性腹围大于40时，约101.6cm；女性大于35时，约88.9cm）。

计算“腰臀比”：先测量出臀围和腰围的尺寸，再用腰围除以臀围数即等于腰臀比值。女性指数0.85以下，男性不超过0.9即属于健康范围。标准的腰臀比应为女性小于0.7，男性小于0.8。据美国运动医学会1997年推荐的标准，女性大于0.86，男性大于0.95就具有心血管病的危险。

据研究证明：肥胖已导致严重的健康威胁，与正常体重相比：超重与肥胖增加冠心病和脑卒中的发生率：男性增加25-59%，女性增加15-49%，每年约有280万成人死于超重或肥胖。因为多余的脂肪需要消耗更多的氧，这意味着加重了心脏负荷；动脉中脂肪堆积越多，血管壁越增厚，血量减少，这样不仅增加心脏负担，且易形成血栓和全身血液循环恶化。动脉粥样硬化的危险比健康人群高10倍。肥胖与癌症也有相关性，如结肠癌，多因加工肉食过量，而增加肠道息肉（早期结肠癌迹象）的危险。据加州大学洛杉矶分校报道：肥胖者比正常体重人群的大脑组织平均少8%，大脑早衰16年，一般超重者的脑组织也比正常人少4%，早衰8年。人越胖，大脑认知力越差。这与大脑神经纤维周围白质恶化，而影响神经纤维传导信号有关。法国一项研究发现：与正常体重者相比，腹部肥胖者肺功能损害机率高两倍，慢阻肺和睡眠呼吸暂停等呼吸道疾病发生率更高，因肥胖者会限制横隔膜，增加肺脏扩张难度。

因此，减肥已刻不容缓。有人误认为节食就能减重，但专家研究证明：节食减掉的是体内的水分，而人体根据长时间进化而演变出来的机体保护机制，会让身体在饥饿时产生更多的脂肪未保护身体器官，而一旦停止节食，体重极易反弹；有人把碳水化合物为主食，但因过多摄入糖类，可使血糖升高，从而转化成脂肪，导致肥胖；又有人误认为大量食用肉类可减肥，但大量食肉者，体内血管极易形成血栓；富食高胆固醇的肉类者，会增加高血压和心脏病的风险。还有人误认为不吃早餐可减肥，研究证明：不吃早餐更易肥胖，得出的体重平均指数更高，因不吃早餐者，在午、晚餐中摄取更多高能量、高蛋白质、高碳水化合物的食物，而导致肥胖；又因这些人群不吃早餐会打乱人体正常的生理功能，造成过度饥饿，致营养不足，造成水、脂肪、肌肉的损失，最终降低新陈代谢，导致体内脂肪比例更高，甚至代谢紊乱，和二型糖尿病的风险。

那么，怎样减肥是正确的呢？俗话说：“管住嘴，迈开腿”，应做到饮食不过量，食品塔配要合理和适量有氧运动。因为减肥重在减脂。专家提示“人体分为宏观和微观，我们看到宏观层面的病症，都是从微观层面先开始病变的，而健康饮食就是从人体的微观高度，即细胞水平改变人体的健康状况”。但现代化的产品加工，严重影响了食品内所含的营养，如牛奶，就因为饲养场为了保证牛奶产量和质量，在饲料中加了大量生长激素和抗生素，继而影响了人类的健康，而正是食品的不健康和饮食结构的不合理，导致全球的“肥胖”人激增。

所谓健康饮食是调整饮食结构。多吃营养丰富的食品。食品中含有各种营养素（蛋白质、碳水化合物、脂肪、蔬菜瓜果及微量元素等），且应合理搭配。如鸡蛋，牛奶，豆制品，瘦肉（以鱼、鸭、鸡肉为佳）；粗细粮搭配，如全麦面包或其它面食和玉米，小米等杂粮兼顾；注意限油、限盐、限甜食；蔬菜、瓜果、坚果也应多样化，切勿偏食；尽量少吃辛辣、油炸、腌制食品及加工肉食等；忌服非处方减肥药，大多数减肥药是快速制成的“咖啡因、利尿剂”，服用后，可导致脱水和体内电解质紊乱。

运动可减少体内脂肪以减轻体重。应固定运动锻炼，每周3-5次，如散步、跑步、跳舞、游泳、骑自行车等，每次运动时间和运动量可因人而宜。散步可每天30-45分钟。运动后可吃一些低脂食品或新鲜水果，多喝水，以补充体内因出汗而水分减少。运动应掌握循序渐进，量力而行，不要过度运动，以免造成伤害。

中医减肥是在中医的辯证论治的观点下，根据肥胖的类型（如寒热虚实）采用温和的中草药，在专业中医师调剂下，结合调整饮食内容、作息正常、自然回归健康体质。更有中医提倡在运动时，喝杯药茶不但生津解渴，还有助于减重：如山楂绿茶：将鲜山楂洗净，切片，将核敲碎，在绿茶中加山楂三枚，再用水泡15分钟，每天喝一次，可冲泡5次，山楂能健胃、消食、帮助消化、行气散瘀。且对脂肪肝也有疗效。也可用山楂陈皮茶：取鲜山楂30克，陈皮7克，山楂做法同上。加入沸水中冲泡15分钟。每天喝一次，可冲泡3次，与山楂同吃效果更好。

另外，据重庆一院中医科介绍用拔罐减肥，是以中医理论为指导，主要总结经络学说的精髓，通经学的治疗方式，使体内脂肪快速分解，从而达到除脂、消脂的瘦身功效。每周最多2–3次，每次留罐时间10—15分钟为宜。

总之，肥胖病不是一天形成的，减肥也不可能短期就能见效，若减肥速度过快还会影响身体健康。减肥是要减脂，所以主要方法就是调整饮食结构和适当运动，养成健康合理的饮食习惯和持之以恒的运动锻炼，从而延长寿命，受益终生。

作者：William S. Stone, ABPP-CN哈佛大学医学院

编译：尹小琳

自闭症谱系障碍：共病作用下愈加复杂化的综合症 一  精神共病

（一）智力障碍（二）注意力缺陷多动症（三）双向情感障碍（四）抑郁症（五）外化障碍 1.对立违抗性障碍，2.行为障碍（六）焦虑1.广泛性焦虑症 2.社交焦虑障碍 3.强迫性精神障碍 4.特定恐惧症 More »