Grace Perez Lirio 医师 [原文]; 武尉杰 [翻译]
摘要：腹痛是门诊中最常见的胃肠道症状。无论是良性还是恶性的病因，腹痛都值得密切随访其改善或恶化。这宗病例中，患者自称腹痛2-4周。他的转移性胰腺癌的诊断并不是显而易见，尤其是15磅的体重增加和对于抗酸剂，H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂的混合反应。尽管该患者在就诊急诊的两周内确诊为转移性胰腺癌，但其预后及存活率并没有因此而改变。通过这一病例的回顾，笔者希望一线的医师们深刻了解胰腺癌的致命性，并且需要更多的研究并认识到该病的预防、早期的诊断和早期治疗方有希望治愈。
病史：一名56岁男子因为腹痛2 – 4周就诊。
该患者自两年前看过他的家庭医师，一直被认为消化不良，可能与长期服用阿司匹林有关。由于他原来的家庭医师已退休，他在急诊访问后就诊于新的内科医师随诊。
他描述了2-4周来间歇性地感觉到上腹部有灼烧感。他形容这是一种严重的“挤压”痛（ 8/10的强度），伴随着嘴里有“咸”味，这种情况在服用奥美拉唑和（或）非处方药氢氧化铝镁制酸剂后变得更加严重。他的痛却似乎被非处方药碳酸钙抗酸剂和雷尼替丁所缓解。疼痛并无放散，进食后疼痛减轻，与运动无关，也不伴有发热，寒战，胸痛，咳嗽，气短，厌食，恶心，呕吐，消瘦，便血，便秘，腹泻，尿痛或血尿。
他前几天就诊急诊室，医生给予氢氧化铝/镁及利多卡因混合的药物处方效果比较含糊。等他出院时，得出的诊断为消化性溃疡，处方是PPI抗酸剂。
他的既往病史仅有消化不良和显著超重。他没有有糖尿病，心脏疾病，高血压或哮喘史。他没有日常用药或吃过任何保健药物。
他有40年的吸烟史，每天半包到一包。他偶尔饮酒。他是希腊血统，一个退休了的餐馆老板，已婚，育有3个孩子已成年。
这次看病过程中，他的疼痛是轻微的、可以容忍的。他的生命体征平稳，除了他的血压（135/90）有所升高。比起一年前他的体重增加了15磅。他营养良好，轻度黄疸。其余部分（包括腹部）的检查并未发现异常。
化验幽门螺杆菌呈阳性，并进行相应治疗。然而，他的谷丙转氨酶（ALT ）和碱性磷酸酶升高了3倍，于是进行了腹部超声检查。他的病毒性肝炎血清学呈阴性。4天后的超声检查，为下图。（图1）
图1
图1
有多个低回声病变在肝脏两叶，疑似肿瘤。在右侧，测量到的最大病灶为3.4厘米x2.2厘米x3.4厘米。有胆石症，但没有证据表明患有胆囊炎。由于存在肠气，胰腺、脾脏和主动脉没有较好成像，但似乎正常。肾脏未见明显异常，并无肾积水。 4天后的腹部CT，见图2。
图2
图2.
CT扫描显示，肝脏多发病灶，支持癌症转移性疾病。一不明确组织在接近胰头和胰颈部的部位，测量值约3×2.8×4cm，该不明组织若沿远测胰腺测量，其值为1.5×1.3cm，并无胰腺导管扩张。
使用ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术）显示胆总管中部2公分的狭窄区，阻塞的近端扩张。放置扩条（Stent）并采样，进行胆总管的细胞学检验。这次的诊断结果隐性无法确诊，没发现癌细胞但发现明显的腺细胞变性。
几天后，进行超声内镜检查，呈低回声，不均匀肿块3.2cm×2.4cm大小位于胰腺颈部，边缘不整。细针穿刺活检显示为低分化腺癌。
病人被转到肿瘤科进行姑息性化疗。
讨论： 腹痛是门诊很常见的主诉，居胃肠道症状之首，每年约有1220万例门诊。此外，腹痛约占急诊主诉的7% 。
胰腺癌常常被当做众多的一般腹痛病人腹痛而误诊。在美国，胰腺癌是造成病人死亡的第四大杀手。在2013年，有45,220例病人被确诊为患有胰腺癌。胰腺癌作为最致命的癌症类型，其患者总体生存率不到6%。
虽然五年（2002-2008）来还总体上癌症病人生存率提高到68%（1975-1977仅为49%），但这一数据并不能代表胰腺癌的生存率。这主要因为胰腺癌的确诊时间晚、早期症状不典型和化疗与放疗效果差。还有更多的原因，如转移性疾病缺少有助于诊断的早期症状和体征；患者的腹痛常常被误解以至于误诊；并且由于胰腺为腹膜后器官，其检查和图像检测常受到限制，使得双手检查或者超声探测无法准确判断。
尽管其病因尚不明确，关于此癌症也所知甚少，但可以明确的促因有吸烟、慢性胰腺炎和肥胖。不确切的危险因素包括阳性家族遗传。
阻止胰腺癌的治疗方法没有现成的指导原则，也没有实验室实验能尽早检测到胰腺癌。常用的血清肿瘤标记是CA 19-9，但其特异性低（为90%）。在临床上，CA 19-9只有在灵敏度高的情况下被用来确诊以及治疗后的监测。CA 19-9的正常并不意味着治疗后症状的缓解。如果有一种新的生物标记物，它更具敏感和特异性，并且可用，那么它就可以增加诊断价值。
参与评估胰腺病变的诊断方法已被广泛研究。超声内镜（EUS）与细针穿刺活检（FNAB）是最适合用来补充多层计算机断层扫描（MDCT）的相关检查。用于诊断胰腺疾病的其他成像方式包括经腹超声（US），对比增强计算机断层扫描（CT），磁磁共振成像（MRI），经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）和选择性血管造影。
局部的癌症可通过手术治愈。其他邻近器官的切除是必要的，其手术形式有胰头十二指肠切除术（惠普尔手术），胰尾切除术或全胰切除术。不能明确的病变组织通过手术治疗效果差，应该采用姑息疗法。
通过姑息性化疗的病人5年内的生存率常常低于为18%，只有不到20%的胰腺癌能被早期诊断出来。由美国FDA批准的药物包括吉西他滨（核苷类似物）、盐酸厄洛替尼，氟尿嘧啶，丝裂霉素C。其中吉西他滨是第一线药物。这种药可与其他药物联合使用（吉西他滨联合奥沙利铂与氟尿嘧啶再加上亚叶酸），一项研究表明，如果手术后联合用药能提高2个月的生存。
胰腺癌患者往往会有持久并且严重的疼痛症状。手术后的副作用引起的疼痛是由于胆总管或胃出口梗阻造成的，应设法扩张以使得症状缓解。
病例简介：49岁亚裔妇女，除了痔疮及便秘无明显病史，两年来出现间歇性肛门出血，及偶尔下腹不适。自以为痔疮出血及便秘未重视。一年前体检时曾与家庭医生谈到过，家庭医生建议结肠镜。但是由于工作及家里的事情太多，取消了已约好的检查，后来也没有再预约。一天上午在上班时突然下腹痛，工作太忙，就强忍着没敢跟老板说。到了下午，疼痛阵阵加重。休息了数次并自服止疼片后见好。回家后做饭时又出现腹痛，再次服药，但饭后疼痛加剧，并呕吐。丈夫送读高中的女儿去辅导课，家中无人。于是卧床休息。数小时后疼痛加剧难忍。想到打911，下地时晕倒在地。半夜丈夫及女儿回家后发现她已昏迷，拨打911送至急诊室。急诊手术探查诊断肠穿孔至膀胱壁发现结肠肿瘤，病理诊断为结肠癌，急诊处理后随即行二次结肠切除，局部淋巴已转移，肝上也有转移灶。诊为结肠癌四期。术后化疗。半年内死亡。 
