人类脑功能的成像技术是当代医学影像技术用于神经科学研究最为迅速的领域之一。其中，功能性核磁共振fMRI为人类大脑的研究提供了新的前景，由于fMRI的无创性及技术本身的迅速发展，这一领域已经从1990年初单纯研究大脑皮层定位，发展到目前研究脑内不同功能区之间的相互影响；从对感觉和运动等低级脑功能的研究，发展到对高级思维和心理活动等高级脑功能的研究。

fMRI的方法很多，主要包括注射造影剂、灌注加权、弥散加权及血氧水平依赖（blood oxygenation level dependent，BOLD）法，目前应用最广泛的方法为BOLD法．在神经外科与神经肿瘤学, 最大限度的切除肿瘤又能保留脑功能皮层一直是个极大的挑战，利用fMRI可以在术前无创的获得人脑重要区域的功能图，这些信息可被外科医生用来制定最优手术方案。目前，利用fMRI进行神经外科术前功能定位已相当普及。fMRI功能定位与术中所见比较，二者的符合率达82％～100％，平均误差仅2毫米。fMRI在非肿瘤性病变的应用十分广泛，涉及到脑部许多疾病，包括癫痫、老人痴呆症、多发性硬化、精神分裂症，　抑郁症等。目前学者们正在积极进行有关认知神经领域的研究工作，采用认知神经心理学和fMRI相结合的方法，将轻度认知功能障碍及不同程度患者与正常人比较，来探讨轻度认知功能障碍者的认知能力变化及其fMRI的特点，作为老人痴呆早期诊断的依据之一。目前，利用fMRI对正常脑功能进行的研究大多集中在对大脑视觉、听觉、运动、情感等功能区的定位研究方面，对大脑认知（如学习、记忆）等复杂功能的研究也在进行之中。

对大脑认知（如学习、记忆）等复杂功能的研究也在进行之中。灌注性fＭＲＩ可以显示大脑的血流循环的详细情况，比起ＳＰＥＣＴ影像要更清晰及准确，而且不需像ＳＰＥＣＴ那样要静脉注射放射性同位素物质。 （王军）

Zheng Jinru, MD, MS, Tao Bai, Ahchean Chen, MD,PhD, Qin Huang, MD,PhD

甲状腺结节在人群中的发病率相当高，超过8％的成年人甲状腺可触及结节。近年来随着临床辅助检查技术的不断提高，越来越多的甲状腺结节被发现。对甲状腺结节的及时恰当的处理和治疗依赖于临床各学科的通力协作。细针吸（Fine Needle Aspiration, FNA）细胞病理学诊断检查具有安全、快捷、准确, 经济等特点，是目前公认的明确甲状腺结节性质、指导下一步临床处理的首选方法。在甲状腺结节处理方面尤为重要的是针对FNA诊断结果做出及时、正确、恰当的处理。现在,甲状腺FNA诊断结论分为非诊断性、良性、非典型性、疑为滤泡性或嗜酸性细胞（Hurthle细胞）肿瘤、疑为恶性、恶性六类，我们结合最近文献讨论甲状腺结节FNA诊断后和临床进一步检查和治疗原则。

一、  非诊断性结果

由于标本数量和质量方面的原因，甲状腺FNA的报告可能为非诊断性的，绝大多数的非诊断性结节需要再次行FNA检查。为了避免前次穿刺引起的反应性改变干扰再次穿刺的结果导致误诊，除非特别怀疑为恶性肿瘤，一般要间隔至少3个月后再次重复穿刺。在条件允许的情况下，取样不充分的实体肿块应尽可能在B超引导下精确定位后重复穿刺。如果重复FNA检查结果仍然为“非诊断性的”，则应外科手术切除。如果患者合作，愿意配合临床随访，而肿块又较小（≤1cm），可以选择B超随访。如随访期间肿块明显增大，应考虑手术切除。

对于非诊断性的囊性病灶，如果B超检查发现有可疑的区域，应在B超引导定位下对可疑区域穿刺。病灶囊应完全抽干并充分制片。如果重复穿刺仍不能做出明确诊断，则应综合家族史，密切随访。6～18个月后可再次穿刺。如果2次重复FNA检查后囊性肿块仍然复发，则推荐手术切除。

二、  良性

这类诊断结果包括胶质结节、结节性甲状腺肿、炎性病变如桥本氏甲状腺炎。这类患者的随访方案取决于患者的临床检查发现及恶性怀疑程度。激素抑制治疗仍存在争议。

尽管发生率很低，FNA检查仍有少数的假阴性结果。因此，被诊断为“良性”的甲状腺结节也有必要进行认真仔细的随访^]。易触诊的结节定期临床复查，不易触诊的结节定期B超复查。一般每6～18个月复查一次，总的随访时间一般不少于3～5年。如果随访期间肿块直径增加超过20％或者直径增加 > 2 mm，需要重复行FNA检查。如果随访期间B超发现有异常，亦应在B超引导下重复行FNA检查。 More »

新泽西州 苏童医师

青春期抑郁症是很普遍的临床问题，但其诊断及治疗经常被延误。据统计，７０％的抑郁症没有受到相应治疗。

背景

目前对于青春期抑郁症治疗缺乏广泛的研究，国家精神卫生研究所现有两个多中心参与的临床课题探讨这个领域 第一个临床实验是青春期抑郁症研究（ＴＡＤＳ）自１９９８年开始，研究几种治疗方法的短期（１２周）及长期（３６周）治疗效果。　这些治疗方法包括认知行为疗法（ＣＢＴ），五羟色胺抑制剂，　ＣＢＴ加五羟色胺抑制剂，　安慰剂，研究人群为青少年符合抑郁症诊断标准（ＭＤＤ）但在近６个月内没有自杀意念及企图者。在治疗早期１２周，抑郁症状改善最明显的是综合治疗组。在长期治疗效果研究中，综合治疗组及五羟色胺抑制剂治疗组在６周，１２周，１８周均优于单纯ＣＢＴ组，然而３０周后三个治疗组几乎同效。

第二个临床实验是顽固青春期抑郁症研究（ＴＯＲＤＩＡ）自２００１年开始，用以确定最有效的治疗顽固性青春期抑郁症，系指其中４０％对于第一个五羟色胺抑制剂治疗反应不良者。此研究选用３３４个病人１２到１８岁，共分为四组：换为第二种五羟色胺抑制剂，换为非五羟色胺抑制剂药物，换为交替性五羟色胺抑制剂及ＣＢＴ，换为非五羟色胺抑制剂加ＣＢＴ。这项研究的结果２００８年刚发表。 More »

麻州大学医学中心内科主治医师   廉清宇

他汀类药物(statins)是有史以来最为成功的药物。自1987年全球第一个他汀类药物洛伐他汀(Lovastatin)获美国FDA批准上市以来，引发了一场全球性的该类药物的研发浪潮。目前所有的主要医药公司都有自己的他汀类药物。仅立普妥(Lipitor)一种药物在2006年就为辉瑞公司带来大约130亿美元的销售额。

高胆固醇血症可引起冠心病。Statins通过阻断体内胆固醇的合成来降低血中胆固醇水平。在过去的十几年中， 所有的大规模冠心病防治临床试验证实Statins可以降低冠心病的发病率和死亡率，而且能使已经形成的动脉粥样硬化斑块发展减缓，甚至减退，从而打破了冠心病不可逆转的传统观念，Statin的发现和临床应用是冠心病的防治与治疗的革命。Statin的治疗效果不仅仅限于冠状动脉硬化所引起的心脏病。对于其他心脏疾病，如心衰和房颤亦有明显的治疗效果。

随着Statins的不断广泛的应用，大量的研究表明Statin除了具有降低胆固醇的作用以外，他还有抗炎，免疫调节作用， 和提高血管内皮细胞功能等多种作用， 即Statins的非降脂作用。大量的临床试验证明Statin对于下列疾病有治疗和预防作用。 More »

实证医学是将最新论证的科学实验依据应用于临床诊疗方案的现代医学模式。

其精髓是，临床医生在其临床实践中，公正，严谨而明智地使用最新的科研及统计学结论，并结合自己的临床经验及每个病人的具体情况，从而作出最有利于每个病人及行之有效的结论。这种医学模式逐渐成为标准临床模式，近10年余在北美及欧州广泛使用，并为各国医生所借鉴实施。这些最新的科研及统计学结论包括随机双盲对照的临床实验结果，利弊定量化分析，特异性及可信度估算等，这就意味着临床医生应针对病人的具体问题进行系统文献检索，以科学依据的标准类别（美国公认以科学性程度强弱依次分为A，B，C，D，I）及各学科学术权威机构推荐的指南而作出相应判断。虽然是当今信息时代，在现实工作中，医生对于每个病例进行系统文献检索并不现实也没必要。有些大型信息数据库已由专业人员系统文献检索分类，并定期更新，由专家及权威机构制定出临床应用原则。其中“Up to Date”   是由著名的哈佛大学医学院附属医院主办的大型信息数据库中心，其内容合8本西式内科学之多，而查阅起来简单省时，已广泛为世界各地医生使用于日常工作。实证医学赋予临床医学更多的科学化及定量化，但应该指出的是实证医学在也存在不少问题。比如说，开胸手术无法进行双盲对照试验，针对少数民族的大型研究资料不足，实验设计有时具有偏差，人体及其疾病的变异系数很大而难以被试验所设变量所涵盖，最有权威的随机双盲对照实验花费很大而很难涉及各个具体病症及情况。综上所述，临床医生应并结合自己的临床经验及每个病人的具体情况，公正，严谨而明智地使用最新的科研及统计学结论以作出最有利于每个病人及行之有效的诊疗方案。本刊正是以最新科学依据为基础，结合临床经验，办成实证医学的科普版。下文可称实证医学的范例。

(本文参考资料： “Wikipedia” and “Up to Date”)

宋一青    哈佛大学医学院助理教授  Brigham & Women’s医院医学系预防医学部

大量流行病学观察性研究数据已显示：在一般人群中血浆总同型半胱氨酸（tHcy）浓度升高很常见，在非叶酸强化人群中，tHcy浓度的中度升高（>16 µmol/L）是冠心病的中度危险因素、卒中的强危险因素。补充叶酸和维生素B₆、B₁₂可降低tHcy浓度。然而，最新临床随机双盲研究没有证实对冠心病高危人群补充叶酸联合维生素B₆和B₁₂，具有降低半胱氨酸的饮食干预防治效果。高半胱氨酸血症是否是冠心病的一个病因？降低同型半胱氨酸浓度的治疗是否能延缓冠心病的发生和进程？学术界目前仍然存在很大争议。 More »

实证医学是将最新论证的科学实验依据应用于临床诊疗方案的现代医学模式。

其精髓是，临床医生在其临床实践中，公正，严谨而明智地使用最新的科研及统计学结论，并结合自己的临床经验及每个病人的具体情况，从而作出最有利于每个病人及行之有效的结论。这种医学模式逐渐成为标准临床模式，近10年余在北美及欧州广泛使用，并为各国医生所借鉴实施。这些最新的科研及统计学结论包括随机双盲对照的临床实验结果，利弊定量化分析，特异性及可信度估算等，这就意味着临床医生应针对病人的具体问题进行系统文献检索，以科学依据的标准类别（美国公认以科学性程度强弱依次分为A，B，C，D，I）及各学科学术权威机构推荐的指南而作出相应判断。虽然是当今信息时代，在现实工作中，医生对于每个病例进行系统文献检索并不现实也没必要。有些大型信息数据库已由专业人员系统文献检索分类，并定期更新，由专家及权威机构制定出临床应用原则。其中“Up to Date”   是由著名的哈佛大学医学院附属医院主办的大型信息数据库中心，其内容合8本西式内科学之多，而查阅起来简单省时，已广泛为世界各地医生使用于日常工作。实证医学赋予临床医学更多的科学化及定量化，但应该指出的是实证医学在也存在不少问题。比如说，开胸手术无法进行双盲对照试验，针对少数民族的大型研究资料不足，实验设计有时具有偏差，人体及其疾病的变异系数很大而难以被试验所设变量所涵盖，最有权威的随机双盲对照实验花费很大而很难涉及各个具体病症及情况。综上所述，临床医生应并结合自己的临床经验及每个病人的具体情况，公正，严谨而明智地使用最新的科研及统计学结论以作出最有利于每个病人及行之有效的诊疗方案。本刊正是以最新科学依据为基础，结合临床经验，办成实证医学的科普版。

下文可称实证医学的范例。　　　　　　　　　　                   (本文参考资料： “Wikipedia” and “Up to Date”)