许海燕 医师，心脏科
众所周知，血脂异常是心脑血管疾病的重要危险因素，尤其血胆固醇水平与动脉粥样硬化、冠心病、脑中风及外周血管病的发病有密切关系，大量流行病学及临床研究均已证实积极控制胆固醇水平可明显延缓动脉粥样硬化性疾病的发生发展、降低心血管不良事件的发生率和死亡率。
既往各国血脂异常防治指南、冠心病治疗、心血管病预防指南均提出，血脂管理首先要对患者进行危险分层，根据患者的血胆固醇水平、心血管疾病患病情况、危险因素等综合评估，将患者分为低危、中危、高危、极高危，然后根据危险分层决定是否针对胆固醇主要是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）（“坏”胆固醇）和非高密度脂蛋白胆固醇（non HDL-C）采取治疗，以及他汀类药物治疗后应达到的LDL-C、non HDL-C目标值。
而2013年11月美国心脏病学会（ACC）与美国心脏学会（AHA）联合制定的《2013 ACC/AHA控制胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南》与以往指南不同，其最大变化是取消了LDL-C和non HDL-C的特定推荐目标值，也就是说，对合并有心血管疾病的患者不再推荐LDL-C低于100mg/dL(针对高危患者)甚至70mg/dL（对极高危患者）的目标值，而是明确指出从他汀类药物获益的人群及其用药强度。新指南要点如下：
1. 坚持健康的生活方式是控制血脂异常以减少未来卒中及心血管事件发生的基石。
2. 明确他汀类药物是调脂治疗减少心血管病事件的第一推荐药物，推荐四类人群应接受中等或高强度他汀类药物治疗作为心血管病的一级、二级预防，这四类他汀类药物受益的人群包括：
1） 年龄<75岁、有临床动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，包括冠心病、缺血性卒中、一过性脑缺血发作和动脉粥样硬化性外周血管疾病，推荐采用高强度他汀类药物治疗，使LDL-C水平至少降低50%，除非存在禁忌证或出现不良事件。对于>75岁的心血管病患者可以考虑中等强度治疗；
2） LDL-C水平³190mg/dL的患者应首先检查有无继发原因，对于³21岁的LDL-C水平³190mg/dL的患者包括家族性高胆固醇血症患者，治疗推荐高强度他汀类药物治疗，使LDL-C水平至少降低50%，除非不能耐受；对不能耐受高强度他汀药的患者，也建议给予可耐受情况下最大强度治疗，之后可以考虑联合应用非他汀类药物以使LDL-C水平进一步降低，但要评估综合效益和药物安全性；
3） 年龄在40～75岁的2型糖尿病患者， 如果LDL-C水平在70～189mg/dL之间，也无动脉粥样硬化性心血管疾病证据，推荐采用中等强度他汀类治疗，使LDL-C水平降低30%～50%；如果10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测>7.5%，则建议采用高强度他汀类药物治疗；对于<40岁和>75岁的患者则要综合评估患者的可能获益、副反应以及患者意愿。
4） 对于40～75岁、LDL-C水平在70～189 mg/dL之间，既无心血管疾病证据，也无糖尿病的患者，如果计算10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测>7.5%的患者，推荐采用中等或高强度他汀类治疗。如果其10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测5%～7.5%，则医生与患者商议，评估获益与可能的不良反应来决定是否给予中等强度他汀类药物治疗。
但是对无动脉粥样硬化性心血管疾病的女性以及年龄>75岁的无临床心血管疾病患者，是否可将他汀类药物作为一级预防降低风险还存在争议。
高强度治疗：建议瑞舒伐他汀20—40mg或阿托伐他汀40-80mg。中等强度治疗，建议瑞舒伐他汀5—10mg或阿托伐他汀10-20mg或辛伐他汀20-40，普伐他汀40-80mg，洛伐他汀40mg,氟伐他汀每天80mg，匹伐他汀2-4mg。
因此，新指南对不同患者推荐中等强度或高强度他汀类药物治疗，以及相应的各种不同他汀类药物的剂量，通俗地说是“弃目标，选强度和剂量”。由于无足够证据支持其它非他汀类降脂药物能降低心血管病风险，并考虑到这些药物的潜在副作用，故不常规推荐这些非他汀类药物用于心血管病预防。
3.将全面风险评估体系应用于动脉粥样硬化性心血管病的一级预防，推荐应用新的汇总队列风险评估公式以预测未来10年心血管风险；推荐他汀类药物明确应用于高风险并可以从该治疗中明显获益的人群；在临床实践中，建议医生和患者在启用他汀类药物前先进行商讨。
4．强调个体化治疗。特别关注他汀类药物的安全性，严密监测大剂量、长期应用他汀类药物的不良反应，尤其是肌肉的副作用，对服用多种药物、既往有肌肉疾病、肝病病史、肝功能异常患者、以及老年人更要考虑药物的安全性，对亚裔人群也要注意监测和调整剂量。具体临床实践中要评估每个患者应用他汀类药物的净效益（获益及不良反应）。因此不再强调过去的“胆固醇越低就越好”的口号。
新指南引起了心血管学界颇多争议，有人认为取消降脂目标值过于武断。普遍认为强化降脂治疗不应等于强化他汀剂量，一味地推荐固定高强度高剂量他汀药而没有考虑人种、地域、合并疾病、基线LDL-C水平的差异，以及长期大剂量服用可能带来的副作用，也过于激进。已有研究表明，他汀药剂量加倍，疗效只增加5-7%，反而可能增加了药物的毒副作用。所以，虽然新指南出台，医生和患者也要客观地看待，尤其我们亚洲人群更要谨慎。而且，虽然新指南放弃了胆固醇治疗目标，但并不意味着无需重复测定LDL-C，毕竟胆固醇水平仍是他汀药物的疗效指标以及患者能否获益的重要标志物。
（许海燕：北京阜外心血管病医院心内科，Brigham and Women’s Hospital心内科访问学者）
