纪永莉 医师，肿瘤科

胰腺癌是一个令人谈虎色变的癌症。 它发病隐匿，一经发现通常已有转移。即使无远端转移，但局部侵入血管 （locally advanced），或病人体质较差，也无法手术。如无法手术，它是高度致命的恶性肿瘤之一，其估计5年生存率低于5％。 即使手术，癌症复发率可高达 80-85%。 放疗在胰腺癌作用有限，通常很少单用，通常与化疗联合治疗。健泽（吉西他滨， Gemcitabine, Gemzar）单药治疗一直是治疗转移性胰腺癌的标准方案几十年. 总的中位生存期不到一年. 如果病人无法耐受化疗，通常不能超过 4个月。

胰腺癌强烈需要新的治疗方案。尽管化疗和分子生物学的最新进展层出不穷，胰腺癌的治疗方案却着实有限。在过去的40年里，几个联合疗法的研究很少或没法与吉西他滨单药相比。

直到2011年，亚叶酸，5-氟尿嘧啶，伊立替康和奥沙利铂 的多药组合方案（ FOLFIRINOX ）发表在当年最权威的《新英格兰医学杂志》。这个多药联合方案提供4.3个月增加中位生存期 （median survival），一年存活率可达 45% （单药 Gemcitabine一年存活率 15-20%）， 但是毒副作用大， 仅适用于一组选定的胰腺癌患者。通常这类病人年轻体健，尽管毒副作用大，强烈希望延长生存期，这样可以和家人有更多的时间， 甚至也许奇迹会发生（新药出现）。即使如此，我们最初很少给以全剂量。病人也经常开始信心满满，然后受不了癌痛或化疗的折磨，中途放弃治疗。

2013年九月六日，FDA批准吉西他滨与白蛋白结合型紫杉醇  (nab-paclitaxel, Abraxane) 组合治疗胰腺癌. 这一方案同样发表在最权威的医学杂志《新英格兰医学杂志》。紫杉醇本身是一种疏水性，亲脂性分子。白蛋白结合型紫杉醇比紫杉醇更有效穿越内皮细胞层。白蛋白结合型紫杉醇最初是在2005年1月被FDA批准用在转移性乳腺癌， 在2012年10月被批准用于转移性非小细胞型肺癌使用。这个组合方案的优势在于有效低毒， 它能增加中位数 生存期1.8个月 （从单药的3.7月提高到 5.5月)， 1年的总生存率达到35%。 虽然没有 Folfirinox 有效，我们目前经常推荐这个方案，病人容易耐受，完成治疗。

在刚刚过去的一年一度的临床肿瘤学会-胃肠肿瘤年会 （ASCO， GI annual conference， Jan 17-19^th 2014），一项新的报道令人兴奋。这是个 2期试验 （phase II clinical trial)； 这是第一次随机化的研究；它表明免疫治疗有可能有效治疗胰腺癌。值得指出，免疫治疗在过去几年里在黑色素瘤的治疗取得突破性进展， 它通过刺激或增强机体本身的免疫系统来对抗癌症。但在胰腺癌，这项研究仅仅是第一步。 结合两个抗癌疫苗，（而不是给与单药治疗），双打治疗转移性胰腺癌，中位数 生存期 6.1 months, 1年生存率还没有结论  ( this is interim analysis). 最引人注目的是，和化疗相比，毒副作用很少很小。

晚期胰腺癌具有预后极差。11个月最好的报道中位生存期来自一线治疗的化疗方案FOLFIRINOX 。然而，由于其毒副作用，只有优胜劣汰的一些患者有资格， 有可能接受这种治疗。 对于胰腺癌患者，二线治疗以及三线治疗有迫切需要。这项新的研究旨在刺激对胰腺肿瘤细胞的免疫反应，有可能是比化疗更好的创新战略。 根据美国临床肿瘤学会， 他们也在寻找方法，结合这两个疫苗（GVAX/CRS-207）与免疫检查点抑制剂如易普利姆玛 （Ipilimumab）和anti-PD-1/PD-L1。我们拭目以待。

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