廖文慧医师
华中科技大学同济医学院附属同济医院老年科主治医师
Brigham and Women’s Hospital访问学者
随着人们生活水平的提高及不健康生活方式的滋长、人均寿命的延长，近年来冠心病发病率和死亡率逐年上升，且呈年轻化趋势，成为严重危害人类健康的主要疾病之一。到底什么是冠心病？冠心病可不可怕？冠心病能不能治愈？既然冠心病无法治愈，我们该如何面对呢？首先让我们先认识以下冠心病及其所带来的风险。
冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，指冠状动脉发生粥样硬化使血管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。根据发病特点、治疗原则不同，冠心病分为两大类，即慢性冠脉病、急性冠脉综合征。前者包括稳定型心绞痛、隐匿性冠心病、缺血性心肌病。后者包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死。
至于冠心病的诊断，主要通过是否存在冠心病危险因素，病史特点尤其是临床症状，以及相关检查而得出的。冠心病的检查手段包括：心电图（包括常规心电图、心电图负荷试验、心电图连续动态监测），正电子发射断层心肌显像（PET），多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA），心脏磁共振显像，超声心动图，冠脉造影等，其中冠脉造影属有创性检查。冠心病的治疗手段包括：药物治疗，介入治疗如经皮球囊冠状动脉成形术、冠状动脉支架植入术等，手术治疗即冠状动脉旁路移植手术。每位冠心病患者的病情均不同，各项检查和治疗均有利有弊，有创性检查和治疗尚有风险，故而冠心病患者应该选择何种检查、选择何种治疗手段，应遵从医嘱，根据个体化而异，不能以一概全。
冠心病患者经一段时间的治疗后症状可得到缓解、病情趋于稳定，是否就高枕无忧了吗？冠心病患者出院后是否就不需要继续药物治疗了呢？答案均是否定的。冠心病就是发生在心脏血管的“交通阻塞”，且是一个不断进展的过程，现在畅通的血管可能有再次阻塞的可能。且动脉粥样硬化是一种全身性疾病，累及全身多个组织器官的血管。据统计，发生过心肌梗死的患者，再次发生心肌梗死、中风的危险比没有发生过心肌梗死者高3-5倍。如若冠心病危险因素（如高血压、高血脂、高血糖、肥胖、不良饮食习惯、吸烟、压力过大等）持续存在，粥样硬化斑块持续存在并逐渐进展，可随时出现斑块不稳定、破裂、血栓形成，从而血管阻塞，严重者导致心肌梗死，威胁生命。所以冠心病经过一段时间的治疗后、冠心病患者出院后，仍存在长期复发风险。而冠心病反复发作、反复住院，容易出现并发症，并导致生活质量下降，且死亡风险高，一定不能疏忽大意。
但是得了冠心病也不要过分惊慌失措，只要多听从医生建议，做到三个坚持，即坚持健康生活方式和控制危险因素、坚持长期规律服药、坚持定期复查，就可以达到冠心病的防治目标，即缓解症状、预防心血管事件发生、防止疾病进展、减少并发症、提高生活质量、改善预后、延长寿命。
冠心病患者如何做到三个坚持，我们将逐一阐述。
第一、坚持健康的生活方式，控制危险因素。主要包括以下几个方面：
1. 控制体重：
肥胖尤其腹型肥胖者是高血压、冠心病的重要危险因素。而体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。首先我们应学会计算自己的体重指数（BMI），BMI=体重(kg)/身高(m)2，BMI>24为肥胖。其次我们可自测腰围，一般以女性≥80cm、男性≥85cm为超标。减轻体重建议以饮食治疗为基础，结合运动和行为治疗。控制肥胖的目标为BMI<25，腰围男性<102cm、女性<89cm。
2. 合理膳食：
首先，以维持正常体重为原则，控制膳食的总热量。其次，饮食宜清淡。提倡低脂膳食（脂肪摄入量不超过总热量的30%，其中饱和脂肪酸<7-10%、反式脂肪酸<1％，胆固醇每日不超过200mg）。避免经常食用过多的动物性脂肪和含胆固醇较高的食物，如肥肉，肝、脑、肾、肺等内脏，猪油、黄油、蛋黄、蟹黄、全脂乳、奶油及其制品等。食用低动物性脂肪、低胆固醇食物为宜，如鱼、禽肉、各种瘦肉、豆制品等。提倡以植物油作为食用油。多进食新鲜水果、蔬菜、全谷。再次，注意限制钠盐摄入，每人每日食盐量以不超过6g为宜。因为钠盐摄入过多引起水、钠在体内潴留，导致血压升高、心脏负荷加重。膳食中约80％钠盐来自烹调用盐和各种腌制品，所以应减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及腌制食品。另外，适当控制含糖食物的摄入，尤其糖尿病患者应避免甜食。避免饮用咖啡、浓茶。调节饮食，特别是一次进食不应过饱，暴饮暴食可诱发心绞痛或心肌梗死。
3. 持之以恒的适量运动：
参加适量的运动，对控制体重、提高心血管适应调节能力、改善心肺功能、稳定血压水平、改善胰岛素抵抗、调节血脂代谢均有裨益。
体育活动要循序渐进，活动量应根据年龄、自身身体状况、体力活动习惯和心脏功能状态而定，以不过多增加心脏负担和不引起不适感觉为原则。建议作低、中等强度的有氧运动，例如步行、慢跑、保健体操、打太极拳等，不宜勉强作剧烈活动。一般每周运动3～5次，每次30分钟以上。运动严格掌握“度”，运动中的安全很重要。开始运动方案前，应咨询医生，医生根据人体化开出运动处方，以指导运动类型、强度、频度和持续时间，并定期随访调整运动处方，如果运动诱发心绞痛等症状，则应重新修订运动处方。
体育锻炼对冠心病患者有益，但进行不当所带来的危害也屡见不鲜。因此参加体育锻炼时，应注意以下问题：避免在大量进餐、喝浓茶、咖啡等两小时内锻炼；运动前不饮酒、不吸烟；运动前后避免情绪激动；运动要持之以恒，平时不运动者，不要突然从事剧烈的运动；运动后避免马上洗热水澡；遇有骤冷、暴雪、大风、高温等恶劣天气时，宜进行室内运动。
4. 彻底戒烟，避免被动吸烟：
吸烟者与不吸烟者比较，动脉硬化的发病率和病死率增高2～6倍，且与吸烟时间和量正相关。吸烟可增加心率、升高血压、增加心肌氧耗，同时破坏血管内皮，加速动脉粥样硬化进程，诱发冠状动脉痉挛。研究证实，戒烟1～2年可使因吸烟所增加的冠心病危险下降50％，戒烟的获益在最初数月即可出现，戒烟5～15年后危险可接近于不吸烟者。戒烟措施包括：戒烟教育、制订戒烟计划及药物戒烟。冠心病患者应通过自己的努力完全停止吸烟，同时还要杜绝吸二手烟。
5. 不提倡饮酒，尤其不饮烈性酒：饮酒和血压水平及高血压患病率之间呈线性相关，大量饮酒可诱发心脑血管事件，所以对冠心病患者不提倡饮酒。
6. 合理安排工作和生活，加强心理保健：
脑力劳动者，从事高精神紧张度的职业者，性情急躁、好胜心强的性格者，其高血压、冠心病发病率高。长期抑郁、焦虑等情绪异常也是导致冠心病发病的重要因素。
所以冠心病患者生活要有规律，调整日常生活与工作量，避免过度劳累，注意劳逸结合，保证充分睡眠。冠心病患者不应继续从事重体力劳动、驾驶员、高空作业或工作量过大的工作，应避免爬山等剧烈运动。心肌梗死后康复期的患者，最好3个月内不要长途旅游。
冠心病患者还应学会自我心理调整。保持乐观、稳定的情绪，遇事心平气和，避免情绪激动，切勿大喜大悲、忧愁郁闷、紧张急躁。平时拓展兴趣爱好，多与亲友、病友、医护人员进行沟通。另外建议在冠心病患者中筛查抑郁症，必要时予以恰当处理。
7. 其他需要注意的生活方式：在寒冷季节、温差变化大时，注意防寒保暖；夏季注意防暑。注意预防感冒，可根据当地情况，每年接种感冒疫苗。保持大便通畅，避免便秘。避免体位变换时动作过快，起床动作宜慢。
8. 控制危险因素：
冠心病危险因素包括：年龄、性别、遗传因素；不健康的饮食习惯、体重、吸烟、精神应激、性格与情绪；高血压、血脂异常、糖尿病及糖耐量异常等。前三个危险因素是不可控制的，后三个危险因素有时往往需要药物来干预，其他危险因素主要通过以上所述的健康生活方式来干预。
高血压与心脑血管疾病关系密切。大约一半的冠心病患者伴有高血压，收缩压增加20 mmHg或舒张压增加10 mmHg均会导致心血管病发病率增加1倍。而收缩压下降10~20mmHg或舒张压下降5~6mmHg，3~5年内脑卒中、心脑血管病死亡率与冠心病事件分别减少38％、20％与16%。目前一般主张血压控制目标值＜140/90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病者，血压更要求严格控制，其目标值＜130/80mmHg。老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140～150mmHg，舒张压＜90mmHg但不低于65～70mmHg。降压药物尽可能选用长效制剂，减少血压波动，平稳控制24小时血压，尤其清晨血压高峰。至于降压药物的选择、剂量应遵医嘱进行个体化治疗。
血脂异常是冠心病的重要危险因素之一。血脂包括“不好的血脂”如总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白、载脂蛋白B等，以及“好的血脂”如高密度脂蛋白、载脂蛋白A等。而以总胆固醇、低密度脂蛋白与冠心病关系最为密切，故而治疗也以降低总胆固醇、低密度脂蛋白为主要目标。
糖尿病患者的冠心病发病率较非糖尿病者高出数倍，且病变进展迅速。糖尿病患者动脉粥样硬化的病变范围更广泛、程度更严重。对于糖尿病合并冠心病者，糖化血红蛋白尽量控制在7％以下，但对于有高龄、严重低血糖病史、已有显著微血管病变等患者，目标可适当放松。糖尿病治疗是综合性的治疗，包括糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖检测和药物治疗，并应遵循个体化原则。特别提醒，对于合并有冠心病的患者，不推荐使用罗格列酮类降糖药物。
第二、坚持长期规律服药
冠心病是逐渐发生、发展的，且冠心病急性事件是不可预料的，谁也无法预知下一次意外会在何时、何地发生，所以长期预防性治疗尤为重要。另外，动脉粥样硬化病变往往同时累及全身多处血管，除冠心病外，可能导致脑中风、肾衰竭等，这些也需要长期用药来加以预防。长期规律服药，就是严格遵医嘱，坚持按时、按量服药，切勿擅自停药。盲目停药反而不利于病情的稳定，会加速下一次意外发生，是导致冠心病复发的重要因素。因为疾病的个体化差异，药物的增减一定要咨询医生。冠心病患者的预防用药主要包括以下几种：
1. 抗血小板药物：
抗血小板药物可以预防血栓形成，有助于降低复发风险。冠心病患者只要没有禁忌症都应开始并长期服用阿司匹林。稳定型心绞痛患者以及急性冠脉综合征患者病情稳定后每天服用75-100mg阿司匹林，如存在禁忌症，可改用氯吡格雷，对某些高危患者，可联合使用，但不用双嘧达莫作为抗血小板治疗。建议使用肠溶性阿司匹林以减少其对胃粘膜的损伤。用药时我们需留意其副作用，一旦有活动性消化道出血、过敏、颅内出血等，应禁忌使用阿司匹林。
2. 调脂药物
调节血脂的治疗措施是综合性的，生活方式干预是首要且基本的措施，药物治疗需要严格掌握指征。临床上首先根据血脂水平、心血管危险因素来综合评估心血管病的发病危险，进行血脂异常的危险分层，从而指导临床治疗以及决定总胆固醇、低密度脂蛋白等血脂的治疗目标水平。
调脂药物中他汀类药物能有效降低总胆固醇、低密度脂蛋白，还可以延缓斑块进展、稳定粥样斑块，降低不稳定型心绞痛和心肌梗死的发生率。所以所有冠心病患者，无论血脂水平如何，均应给予他汀类药物，并根据低密度脂蛋白的目标水平调整剂量。此类药物总体安全性很高，但是用药过程中仍应注意监测肝功能、血肌酸激酶等指标，少数会出现肌肉疼痛、肝功能异常等副作用。建议他汀类调脂药物晚上服用。
4. β受体阻滞剂
β受体阻滞剂能降压，缓解心绞痛症状，预防心律失常，减少心血管事件和猝死，改善冠心病患者预后。只要无禁忌症，心肌梗死、不稳定型心绞痛患者，均应使用β受体阻滞剂。用药过程中注意监测心率、血压等体征。且需注意：开始用量应偏小；长期应用过程中不可突然停药，停药时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能；对于支气管痉挛或支气管哮喘、严重心动过缓、高度房室传导阻滞者而未安装心脏永久起搏器、窦房结功能紊乱、外周血管疾病、严重抑郁者不宜应用。
5. 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂：
此两类药物能降压，改善心脏、血管重构，明显改善冠心病预后。稳定型心绞痛患者，合并高血压、糖尿病、左心收缩功能不全的高危患者，如无反指征，建议接受血管紧张素转换酶抑制剂治疗，若不能耐受此类药，如出现顽固性干咳等副作用，可改用血管紧张素受体阻滞剂治疗。但是有低血压、肾动脉狭窄、严重肾功能不全、高钾血症等应慎用此两类药物。
6. 钙通道阻滞剂:
此类药物同样能降压、缓解心绞痛症状。更适用于同时有高血压的患者。建议使用长效钙通道阻滞剂。
7. 硝酸酯制剂：
长效硝酸酯制剂可减低心绞痛发作的频率和程度，增加运动耐量。长效硝酸酯制剂不宜用于心绞痛急性发作的治疗，而适用于慢性长期治疗。长效硝酸制剂包括硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂。用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。常见副作用有头晕、头痛、心悸等，偶有血压下降。因此第一次用药时，患者宜平卧片刻。
8. 其他抗心肌缺血治疗：如曲美他嗪、尼可地尔等。中医中药治疗，目前以“活血化瘀”、“芳香温通”法最为常用。
冠心病患者的预防用药，应以抗血小板治疗和他汀类药物治疗为基础，根据患者的病情特点，联合其他药物，但是联合用药时注意药物间的相互作用，具体的药物选择及其用法用量，应遵从医嘱。
第三、坚持定期复查
无论病情稳定与否，冠心病患者的定期复查绝不可少。定期复查能使医生及时了解病情变化和治疗疗效，从而根据患者的个体情况进行专业指导，并调整用药种类和药量。如果病情加重或复发，可以尽早发现和处理，以免延误病情。患者应遵从医嘱定期、按时复诊，如出现病情变化随时联系医生并就诊。复查项目通常包括：评估症状和临床心功能状态、冠心病相关检查、危险因素控制情况、改变生活方式和药物治疗的依从性。
除了以上“三个坚持”以外，普及冠心病的健康教育也很重要。鼓励患者及其家属积极参加健康教育活动，阅读健康杂志，了解冠心病相关知识，学会有关心绞痛、心肌梗死等急性心血管事件的急救知识，了解所使用药物的相关知识。
最后，提醒患者及家属，冠心病患者应随身携带硝酸甘油制剂等药物，并制作一个卡片随诊携带，卡片上记录患者姓名、所患疾病、常用药物、紧急联系方式等。家中亦常备急救药物。当心绞痛发作时应立即安静休息，不要活动、不要用力，尽量放松、避免精神刺激，不随意搬动患者。家中备氧气枕可立即吸氧。家属密切监测患者的血压、脉率。同时立即舌下含服硝酸甘油1片或消心痛1片，必要时适当应用镇静止痛药物。一般服药后3-5分钟症状可缓解，如不缓解，隔5-10分钟再含化一次。如果连续3次含化无效，胸痛症状持续，胸痛程度剧烈，出现呼吸困难、口唇紫绀、大汗淋漓、晕厥等情况，应立即拨打急救电话，切勿拖延。
冠心病并不可怕，但也不能疏忽大意，只要切实做到严格控制危险因素、坚持健康生活方式、坚持长期规律服药、坚持定期复查，冠心病是可以控制、可以预防的，冠心病患者也能拥有像健康人一样美好的明天。
