费洪文

医学博士 主任医师   广东省人民医院心内科

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   2014年9月份有幸在哈佛公共卫生学院聆听了卫计委领导关于中国医改讲座，据卫计委数据，2013年全中国总诊疗人次超过73亿，卫生总花费2.7万亿人民币（包含个人支付部分），占全国总GDP的5.4%，对比美国卫生总花费占美国GDP的18%，不要忘了美国GDP是中国的2倍，人口是中国的1/4，相当于中国人均卫生花费是美国的不到4%。当然中国的人均寿命、孕产妇死亡率、新生儿死亡率等指标接近中等发达国家（不要忘了中国的水、空气、食品质量）。这么漂亮的数据显示中国的医疗体系在如此低成本下效率奇高。当然这离不开中国700万医务人员辛苦超负荷工作和只求奉献不求回报的大无私精神！

在如此医疗资源不足的情况下，一方面国人的健康和就医需求得不到满足（当然人类追求健康的需求是无止境的，所以健康产业在美国也是未来的支柱产业），另一方面由于体制等原因，国内医院大处方、大检查过度医疗现象触目惊心。有关部门也意识到了这个严峻问题，对抗生素的使用、药品比制定了种种硬性限制，随之而来的是医院要生存，影像检查和生化检查填补了这个空间（当然国内医患纠纷导致的保护性医疗也是过度检查的一个重要推手）。

过度检查一方面浪费了有限的医疗资源，另一方面过多的无效需求导致影像检查及生化检查部门的资源调配出现巨大缺口，尤其是影像部门人力资源缺口尤为突出，这就导致了影像科人员的超超负荷工作，既不利于医务人员的健康，也由于过度追求数量和速度导致医疗质量下滑，这一点放射科由于有完备的影像数据PACS系统，采图和诊断双轨制，有利于质控。而国内超声大部分没有图像PACS系统，采图与诊断同一人，是检查完成时马上出结果，缺少了思考和会诊时间，工作量上去了，诊断质量难以保障。

那看看美国是怎么个情况呢？美国是按单病种付费，有点像自助餐，打包收费，医院为了控制成本，对于影像检查和生化检查有个基本原则：根据临床情况综合评估，此项检查结果如能改变临床决策，则作，若不能则不做。举个简单例子，心电图在国内基本是住院病人的入院常规，在美国某知名医院（美国综合排名前十），大部分住院病人没有做心电图，因为要有临床症状和体征支持他可能有心电图异常，而且此种异常能改变临床决策（这么严重的心电图异常基本就剩下心梗或严重心律失常了）。那么我们会有担忧，这样不会漏诊误诊么？医院会有专门的流程评估体系，经过反复实践及再评估制定了相关疾病的诊疗流程，把漏诊误诊控制在一定范围内。

单病种收费在国内也是医保部门的一个方向，合理控费是减少过度检查的制度性设计（当然还有一个重要差别，美国的检查费相当贵，而国内检查费只计算机器成本，人力成本忽略不计）。

从微观上做好两个培训：临床医生的培训；基层医生的培训；

医院也会对临床医生进行各种疾病的诊疗流程相关培训，作适当的影像检查及生化检查。当然影像检查及生化检查的申请是由临床医生综合判断的，如果医生有足够的理由超越指南，增加检查申请也是可以的，但医院会对医生一个时间段的诊疗行为进行评估，偏差过大会受到警告或者医保拒付，因此医生的职业操守和相关监督保障了医生不会主观上滥用检查。

另外美国的医生培训体系成熟，基层医院的医疗水平也相当高，加上信息系统完善，使检查结果规范化、标准化完全可以达到互联互通互认的水平。而中国不同医院检查水平参差不齐，重复检查比较普遍。虽然国内也试点检查互联互通，但缺乏技术保障和监督。

因此，若想治理过度检查，从制度层面单病种付费，让医院有控制费用的压力；从微观上做好临床医生的培训和基层医生的培训。

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