激素替代疗法:风险和收益的考量

admin Post in 2013.10, 医学论坛
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赵京雁博士

联合激素疗法的妇女患乳腺癌的风险在妇女健康倡议(WHI) 试验从长远来看仍然存在,但根据长期随访,单用雌激素可能能预防其风险。

根据波士顿布鲁根妇女医院的乔安•曼森医生和他的同事的研究,在13年过程中,联合雌激素和孕激素(培美安)治疗与浸润性乳腺癌风险28%的增加相关,与最初试验报告中看到的24%增高的风险结果差不多。相反,在10月2日美国医学协会杂志的报道指出, 在做过子宫切除术的妇女在干预期间用雌激素(普力马),乳腺癌的风险在长期随访中降低21%。

报道说,虽然从长远来看没有显着的心血管效应,但结果对自绝经期使用联合激素治疗时间长的妇女似乎更差,而单用雌激素的的妇女中,较年轻者好于年老者。“更年期激素疗法有复杂的风险和利益的格局,”作者写道,“尽管激素治疗在更年期早期的中度至重度更年期症状管理仍为一个合理的选择,但WHI的研究结果并不真正支持使用激素治疗对长期的慢性疾病的预防。”

在2002年,在平均随访近6年后, WHI的激素治疗试验中雌激素加孕激素的一支提早停止了,因为发现它的风险大过好处。紧接着在2004年,也因为对安全的担忧,单独使用雌激素一支的试验也停止了。总体, 两个试验在美国的40个中心招收了27,347名绝经后妇女,年龄在50至79。 有子宫的妇女随机接受安慰剂或雌激素加孕激素的治疗,而对进行了子宫切除术后的妇女给予安慰剂或单用雌激素。

为了评估这些风险是否坚持随着时间的推移保留,曼森和他的同事们在总共平均13年的时间中,随访患者直到2010年9月30日。约80%的患者在此期间被随访,但这些妇女中不到4%的人在试验正式结束后仍使用激素治疗。 

联合激素治疗一支

曼森和他的同事们发现,在对仍有子宫的妇女联合激素治疗,浸润性乳腺癌的风险在13年的随访期间一直显示增加(危险比为1.28, 95% CI为1.11-1.48 ) 。

心脏疾病非显著的增加也有持续,而并未显示年龄有任何影响,有一个差异的趋势为自更年期开始的时间。具体来说,在更年期过后20年的妇女中,冠状动脉心脏疾病的风险显著增加,研究人员报告心肌梗死(MI)也随更年期后时间有显著不同( P = 0.02 )。

大多数其它在干预期间联合激素疗法相关的风险和收益在长期随访间显示衰减,肺栓塞增高的风险由最初观察的98%的下降到边缘显著的26%(95% CI为1.00-1.59 ),明显的中风升高风险仍然存在,但从37 %下降到16 %。

髋部骨折的风险降低在13年随访中是持续的( HR 0.81, 95 % CI为0.68-0.97 ) ,曼森和他的同事们也看到了在早期试验中没有显示的子宫内膜癌的风险的降低( HR 0.67 , 95%CI为0.49-0.91 ) 。 

单独使用雌激素一支

对只使用雌激素治疗子宫切除术的妇女,在介入阶段并未对冠状动脉心脏疾病或浸润性乳腺癌有任何重大影响,但在13年的随访中,药物似乎能显著预防乳腺癌( HR 0.79 , 95 % CI为0.65-0.97 )。

鉴于这大大不同于联合激素治疗增加的乳腺癌风险,研究人员说,这指出了孕激素对乳腺上皮细胞的决定性的影响。

对此组中冠状动脉心脏疾病,对年轻妇女有不显着较低的风险,在心肌梗死(MI)方面,对年轻妇女的好处随着时间的推移变得更加明显( P = 0.007 )。此外,在13年的随访期间,中风的风险升高率由35%下降至15% 。

他们补充说对任何一组,对各种原因的死亡率都完全没有影响。曼森和他的同事得出结论,虽然激素治疗在一般健康的妇女在更年期早期对中度至重度症状的管理是一个合理的选择,但其风险排除了支持使用激素治疗来预防疾病的建议,甚至是对较年轻的妇女。曼森说,这些发现可能有助于医生对激素治疗候选的妇女“提高决策过程的个性化”,并补充到,对激素治疗的不同配方和低剂量, 以及不同给药途径如经由皮肤等还需更多的信息。

“自观察性研究得到的一些证据显示,低剂量和透皮给药的雌激素对比较高剂量口服途径可能风险较低, ”曼森说, “但我们没有大量的随机对照试验的比较,所以很多这方面的证据仍然没有定论。”

布里格姆和妇女医院伊丽莎白·诺贝尔博士也同意激素治疗有一个“复杂的风险和利益的特性。 ”
“尽管短期使用激素疗法可能对缓解更年期症状是有用的,但长期使用激素治疗来预防慢性疾病是不值得的。”

[编译自]

http://www.medpagetoday.com/Endocrinology/Menopause/41996

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