肝性脑病的治疗及预防

admin Post in 2013.06, 专家座谈
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讲演人:Raymond Cheung, MD 麻省总院肝炎科

王夏红医师编译  

在美国乃至整个世界肝硬化的患病率还不清楚,肝硬化的原因很多,据专家估计美国有550万肝硬化患者,肝硬化的花费以每年6%的速度递增, 肝性脑病的花费以每年21%的速度递增。

肝性脑病是肝硬化的主要并发症之一,其他并发症还有腹水、黄疸、胃底静脉曲张破裂出血、肝癌、自发性细菌性腹膜炎、肝性胸水、肝肾综合征、门脉高压症、门静脉血栓形成和肝肺综合征等。

肝性脑病发生关键因素是血氨升高,其发病机制是过多的血氨透过血脑屏障进入脑组织,在星形胶质细胞里,氨和谷氨酸盐结合生成了谷氨酰胺,谷氨酰胺的聚集导致了星形胶质细胞水肿,颅内压升高。

肝性脑病分为两种:隐匿性肝性脑病和显性肝性脑病(肝性脑病)。大约20%60%的肝病患者会出现隐匿性肝性脑病,而30%45%肝硬化病人及10%50%的经颈静脉肝内门体分流术患者发生肝性脑病。

 肝性脑病的分期:正常期,隐匿期和肝性脑病期,肝性脑病期有分为四个阶段,期、期、期和期。肝性脑病的预后欠佳,患者一年的生存率是50%,三年的生存率是25%

急性肝性脑病

肝性脑病常见的神经系统症状是:意识障碍,扑翼样震颤,反射亢进和运动功能下降。其他症状还有:认知能力下降,巴彬斯基征阳性,言语缓慢,锥体外系运动障碍,阵挛去大脑强直,去皮层强直,过度换气和癫痫发作。

西黑文(West-Haven)评估标准:

   0级:正常

I级:意识水平下降,欣快或者抑郁,注意力下降,计算力下降。

II级:嗜睡或者冷漠,时间定向力下降,人格改变,行为异常。

III级:昏睡到浅昏迷,对刺激有反应,地点定向力下降,行为怪异。

   IV级:昏迷,查体不合作。

 

急性肝性脑病的治疗方法:

 

一.治疗危险因素

1)胃肠道出血:奥曲肽, 质子泵抑制剂,内镜或血管造影治疗,输血,纠正凝血功能障碍,鼻胃管清除胃内积血。

2)感染:抗生素应用。

3)镇静药物:停用苯二氮卓类和麻醉剂,氟马西尼或纳洛酮

4)电解质紊乱:停用利尿剂,纠正低钾血症,低钠血症或高钾血症

5)便秘:应用泻药或者灌肠。

6)肾功能衰竭:停用利尿剂和肾毒性药物,应用白蛋白

 

二.降低血氨:

1)增加氨的排泄: 乳果糖灌肠

2)减少氨的产生:利福昔明;不可吸收的双糖乳果糖;益生菌乳酸杆菌和双歧杆菌。

3)阻断自发性门体分流,

4)肝移植术,

5)人工肝支持系统。

 

三.营养支持治疗:

关注定向力障碍的患者,预防感染,IV级患者预防呼吸道感染,隔离,监控液体输入量,维持血糖和电解质正常,纠正碱中毒,能量摄入35-40千卡/公斤体重/天,蛋白质摄入量为1.2-1.5/公斤体重/天,另外还要增加支链氨基酸、锌,减少植物和牛奶蛋白量摄入。

 

肝性脑病患者出院后的管理:

   1)预防肝性脑病的复发,

   2)提高日常生活能力

   3)肝移植的评估

 

预防肝性脑病复发的治疗:

  1乳果糖:减少血氨浓度,预防和治疗门体系统脑病。

  2利福昔明:非氨基糖甙类抗生素,减少患者肝性脑病复发的风险。

  3)新霉素:氨基糖甙类抗生素,目前不使用辅助治疗肝昏迷。

  4)甲硝唑:合成抗原虫药和抗菌剂,目前还没有批准治疗肝性脑病。

 

乳果糖和安慰剂预防肝性脑病复发的研究结果显示:140例肝性脑病患者,70例接受乳果糖治疗,另外70接受安慰剂治疗,20个月后, 乳果糖治疗组12例再次出现肝性脑病,而安慰剂治疗30例发展成肝性脑病。乳果糖常见的副作用有:腹泻, 脱水,低钾血症,高钠血症,电解质紊乱, 腹胀, 心和呕吐及讨厌甜味.

 

   利福昔明和安慰剂预防肝性脑病复发的研究表明:299例肝性脑病患者,140接受利福昔明治疗,159名接受安慰剂治疗,3个月后, 利福昔明治疗组复发风险下降77.9%,而安慰剂组下降了54.1% 。利福昔明治疗组住院的风险下降了86.4% ,而安慰剂组风险下降了77.4%利福昔明的副作用: 周围性水肿, 恶心,头晕和疲惫.

 

一项预防肝性脑病复发治疗的研究表明, 安慰剂组三年的存活率是:12%, 乳果糖组是29%, 乳果糖和利福昔明联合组是41%, 利福昔明组存活率是51%.

 

2012年和2009年肝性脑病的治疗方案已经有所变化, 利福昔明治疗的比例由3.9%增加到13.2%, 而乳果糖治疗组由27.9%减少到14.1%. 两者联合治疗有8.1%增加到8.8%,但是目前仍有86.4%的住院患者没有接受预防再次复发的治疗,36.1%的患者继续巩固治疗.

 

隐匿性肝性脑病

 

隐匿性肝性脑病没有任何临床症状但是患者的生活受到影响:(1)生活质量下降;(2)工作能力下降;(3)驾车技能受到影响;(4) 意外事故的发生率增加;(5)  50%患者30个月内发展成肝性脑病。

 

隐匿性肝性脑病患者应该接受治疗,隐匿性肝性脑病的治疗目的:(1)预防肝性脑病的发生;(2) 延缓肝性脑病的发生时间;3)改善生活质量;(4)维持驾车的能力。

 

乳果糖能延缓肝性脑病的发生,同时改善患者的认知功能,改善患者的生活质量。一项研究显示: 120例隐匿性肝性脑病患者, 随即分成乳果糖治疗组(60)和安慰剂组(n=60),12个月后,治疗组肝性脑病的发生率为11%而安慰剂组肝性脑病发生率为30%

 

   利福昔明改善隐匿性肝性脑病患者的生活质量,改善患者的认识功能,维持患者的驾驶能力。

 

        传统的观念认为,肝性脑病患者认知功能可以完全恢复,最近的研究表明,肝性脑病后认识损坏持续存在,学习能力长期受到影响,而且认识功能力的损害是累积的。

 

总结

 

肝性脑病是肝硬化的并发症,可以有效地进行预防治疗;肝性脑病后预防再次复发的治疗是有效地,能改善生活质量;隐匿性肝性脑病的预防治疗能延缓肝性脑病的发生时间,改善生活质量,维持驾车的能力;肝性脑病的预防是非常重要的,因为认知功能的损害是不可逆的并且是累积的。

 

           该项目通过了美国继续医学教育认证委员会认证,普渡大学药剂业及慢性肝  病基金会赞助, 该研究项目由Salix制药教育基金资助。

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