一个54岁男子腹痛二到四周

admin Post in 2014.02, 病例报告
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Grace Perez Lirio 医师 [原文];  武尉杰 [翻译]

摘要:腹痛是门诊中最常见的胃肠道症状。无论是良性还是恶性的病因,腹痛都值得密切随访其改善或恶化。这宗病例中,患者自称腹痛2-4周。他的转移性胰腺癌的诊断并不是显而易见,尤其是15磅的体重增加和对于抗酸剂,H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂的混合反应。尽管该患者在就诊急诊的两周内确诊为转移性胰腺癌,但其预后及存活率并没有因此而改变。通过这一病例的回顾,笔者希望一线的医师们深刻了解胰腺癌的致命性,并且需要更多的研究并认识到该病的预防、早期的诊断和早期治疗方有希望治愈。

病史:一名56岁男子因为腹痛2 – 4周就诊。

该患者自两年前看过他的家庭医师,一直被认为消化不良,可能与长期服用阿司匹林有关。由于他原来的家庭医师已退休,他在急诊访问后就诊于新的内科医师随诊。

他描述了2-4周来间歇性地感觉到上腹部有灼烧感。他形容这是一种严重的“挤压”痛( 8/10的强度),伴随着嘴里有“咸”味,这种情况在服用奥美拉唑和(或)非处方药氢氧化铝镁制酸剂后变得更加严重。他的痛却似乎被非处方药碳酸钙抗酸剂和雷尼替丁所缓解。疼痛并无放散,进食后疼痛减轻,与运动无关,也不伴有发热,寒战,胸痛,咳嗽,气短,厌食,恶心,呕吐,消瘦,便血,便秘,腹泻,尿痛或血尿。

他前几天就诊急诊室,医生给予氢氧化铝/镁及利多卡因混合的药物处方效果比较含糊。等他出院时,得出的诊断为消化性溃疡,处方是PPI抗酸剂。

他的既往病史仅有消化不良和显著超重。他没有有糖尿病,心脏疾病,高血压或哮喘史。他没有日常用药或吃过任何保健药物。

他有40年的吸烟史,每天半包到一包。他偶尔饮酒。他是希腊血统,一个退休了的餐馆老板,已婚,育有3个孩子已成年。

这次看病过程中,他的疼痛是轻微的、可以容忍的。他的生命体征平稳,除了他的血压(135/90)有所升高。比起一年前他的体重增加了15磅。他营养良好,轻度黄疸。其余部分(包括腹部)的检查并未发现异常。

化验幽门螺杆菌呈阳性,并进行相应治疗。然而,他的谷丙转氨酶(ALT )和碱性磷酸酶升高了3倍,于是进行了腹部超声检查。他的病毒性肝炎血清学呈阴性。4天后的超声检查,为下图。(图1)

图1

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有多个低回声病变在肝脏两叶,疑似肿瘤。在右侧,测量到的最大病灶为3.4厘米x2.2厘米x3.4厘米。有胆石症,但没有证据表明患有胆囊炎。由于存在肠气,胰腺、脾脏和主动脉没有较好成像,但似乎正常。肾脏未见明显异常,并无肾积水。 4天后的腹部CT,见图2。

图2

图2.

图2.

CT扫描显示,肝脏多发病灶,支持癌症转移性疾病。一不明确组织在接近胰头和胰颈部的部位,测量值约3×2.8×4cm,该不明组织若沿远测胰腺测量,其值为1.5×1.3cm,并无胰腺导管扩张。

使用ERCP(经内镜逆行性胰胆管造影术)显示胆总管中部2公分的狭窄区,阻塞的近端扩张。放置扩条(Stent)并采样,进行胆总管的细胞学检验。这次的诊断结果隐性无法确诊,没发现癌细胞但发现明显的腺细胞变性。
几天后,进行超声内镜检查,呈低回声,不均匀肿块3.2cm×2.4cm大小位于胰腺颈部,边缘不整。细针穿刺活检显示为低分化腺癌。

病人被转到肿瘤科进行姑息性化疗。

讨论: 腹痛是门诊很常见的主诉,居胃肠道症状之首,每年约有1220万例门诊。此外,腹痛约占急诊主诉的7% 。

胰腺癌常常被当做众多的一般腹痛病人腹痛而误诊。在美国,胰腺癌是造成病人死亡的第四大杀手。在2013年,有45,220例病人被确诊为患有胰腺癌。胰腺癌作为最致命的癌症类型,其患者总体生存率不到6%。

虽然五年(2002-2008)来还总体上癌症病人生存率提高到68%(1975-1977仅为49%),但这一数据并不能代表胰腺癌的生存率。这主要因为胰腺癌的确诊时间晚、早期症状不典型和化疗与放疗效果差。还有更多的原因,如转移性疾病缺少有助于诊断的早期症状和体征;患者的腹痛常常被误解以至于误诊;并且由于胰腺为腹膜后器官,其检查和图像检测常受到限制,使得双手检查或者超声探测无法准确判断。

尽管其病因尚不明确,关于此癌症也所知甚少,但可以明确的促因有吸烟、慢性胰腺炎和肥胖。不确切的危险因素包括阳性家族遗传。

阻止胰腺癌的治疗方法没有现成的指导原则,也没有实验室实验能尽早检测到胰腺癌。常用的血清肿瘤标记是CA 19-9,但其特异性低(为90%)。在临床上,CA 19-9只有在灵敏度高的情况下被用来确诊以及治疗后的监测。CA 19-9的正常并不意味着治疗后症状的缓解。如果有一种新的生物标记物,它更具敏感和特异性,并且可用,那么它就可以增加诊断价值。

参与评估胰腺病变的诊断方法已被广泛研究。超声内镜(EUS)与细针穿刺活检(FNAB)是最适合用来补充多层计算机断层扫描(MDCT)的相关检查。用于诊断胰腺疾病的其他成像方式包括经腹超声(US),对比增强计算机断层扫描(CT),磁磁共振成像(MRI),经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)和选择性血管造影。

局部的癌症可通过手术治愈。其他邻近器官的切除是必要的,其手术形式有胰头十二指肠切除术(惠普尔手术),胰尾切除术或全胰切除术。不能明确的病变组织通过手术治疗效果差,应该采用姑息疗法。

通过姑息性化疗的病人5年内的生存率常常低于为18%,只有不到20%的胰腺癌能被早期诊断出来。由美国FDA批准的药物包括吉西他滨(核苷类似物)、盐酸厄洛替尼,氟尿嘧啶,丝裂霉素C。其中吉西他滨是第一线药物。这种药可与其他药物联合使用(吉西他滨联合奥沙利铂与氟尿嘧啶再加上亚叶酸),一项研究表明,如果手术后联合用药能提高2个月的生存。

胰腺癌患者往往会有持久并且严重的疼痛症状。手术后的副作用引起的疼痛是由于胆总管或胃出口梗阻造成的,应设法扩张以使得症状缓解。

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