2011年麻醉学进展

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周捷医师,哈佛大学医学院布莱根和妇女医院麻醉科

和其它医学领域一样,2011年也是麻醉学蓬勃发展的一年。不管在麻醉学基础还是临床研究方面都有许多令人瞩目的发展,因篇幅所限,笔者只能在此例数一些。

脑氧监测:近年来,应用红外线光谱测量脑血氧饱和度的技术因其无创伤的特性得到了飞速的发展规律。Heringlake 等报道了对1178例择期体外循环手术的病人进行术前脑血氧饱和度监测的临床试验,其结果表明,如果术前脑血氧饱和度等于或低于50%,反映了病人有严重的心肺功能不全,该临床研究结果表明术前脑血氧饱和度这项指标对于体外循手术病人术后30天和1年的病死率是一个独立的危险因素。(Heringlake, Garbers et al.)

心脏外科手术中应用硬膜外麻醉: 1987年,Yeager等提出围术期硬膜外麻醉可以减少病死率和并发症。(Royse) 此后,医学界对于这个问题一直有争论。2011年,Svicevic等报道了心脏外科手术合并应用全麻及胸椎硬膜外麻醉和单用全麻的比较,术后30天和1年的并发症,包括:心肌梗塞, 肺部并发症, 肾脏衰竭和脑卒中的机率都没有差别,两组间术后疼痛的评分也没有差异。(Svircevic, Nierich et al.) 可是,该作者有同时做了一个荟萃分析的研究,综合了包括2731个病例的28个临床试验的结果,这个荟萃分析显示了胸椎硬膜外麻醉可以减少手术后室上性心率不齐和肺部并发症的发生,但由于样本量的限制,该研究不能就胸椎硬膜外麻醉对病死率,心肌梗塞和脑卒中的影响或胸椎硬膜外麻醉本身的并发症做出评价。(Svircevic, van Dijk et al.) 令人鼓舞的是Caputo等在两个中心做的胸椎硬膜外麻醉对非体外循环冠状动脉搭桥术的随机对照试验,该试验表明胸椎硬膜外麻醉可以显著减少术后心率不齐的发生率,并改善术后疼痛和恢复的整体质量,提早气管插管的拔管时间和病人出院时间。(Caputo, Alwair et al.)

美国麻醉医师协会(ASA)关于围术期心脏置入性电子装置(起搏器和置入性除颤器)的实践建议:2011年2月的麻醉学杂志公布了ASA关于围术期心脏置入性电子装置在围术期,包括术前评估,电凝器的使用,射频消融,磁共振,电痉挛治疗和急诊复率和除颤的术中和术后的管理作出了详尽的建议。

ASA关于术前禁食和降低误吸的药物的指南:2011年3月的麻醉学杂志公布了ASA关于术前禁食和降低误吸的药物的指南,该指南从循证医学的角度讨论了术前禁食的时间,胃肠道动力药物,抑酸剂,抗酸剂,止吐剂,以及术前使用多种药物的进行了分析和建议。

围术期吸烟:在20世纪,全世界有一亿人死于吸烟。Turan等从一个包括了635265人的全国性外科质量改善数据库的资料分析总结出:吸烟明显增加手术后天的死亡率和其它严重并发症的发生。临床医师可以引用该数据来促使外科病人戒烟。(Turan, Mascha et al.)

ASA关于预防围术期周围神经病变的实践建议:2011年4月的麻醉学杂志公布了ASA关于预防围术期周围神经病变的实践建议,该建议是从循证医学的角度讨论了对上,下肢在仰卧及俯卧位手术中的位置,术中保护垫的应用,以及包括无创血压计等麻醉设备在手术中的使用可能引发的周围神经病变做了系统性的分析和建议。该建议也强调了麻醉记录有关病人体位和肢体摆置情况的重要性。

患者满意程度及其对麻醉的价值:Mui等就台湾地区病人对全身麻醉和局域性麻醉的满意程度对病人进行了32个问题的调查。该调查从信息,不适及需求,医患关系,恐惧感,等待时间,关注的问题和麻醉相关的结果,这七项因素综合分析了病人对麻醉的满意程度。该调查应用了很新颖的方法学,可以说是问卷调查的典范之作之一。(Mui, Chang et al.)

术中知晓:非故意的术中知晓是麻醉上非常严重的并发症,它会引起创伤后压力心理障碍症(PTSD)。Mashour等从神经生物学出发,综述了术中知晓的机制,发生率,危险因素,术中知晓的分类,心理学后果,该综述指出有效的预防术中知晓是因确保病人术中接受了足够剂量的静脉或吸入性麻醉药物。除了剂量以外,其它一些因素,包括:年龄,体温,阿片类药物的剂量也会改变病人对吸入性麻醉药物的剂量要求,该文也就大脑监测仪器的使用,如Bispectral index (BIS) 监测仪,提出了建议。(Mashour, Orser et al.)  该作者在另一文中就术中知晓药物预防也进行的阐述。(Mashour and Avidan) Avidan 等在新英格兰医学杂志上发表的另外一个试验结果也表明,以BIS 40-60为基准的临床麻醉方案并不能确保防止术中知晓的发生。(Avidan, Jacobsohn et al.) 

硬膜外针内置高频超声探头:Chiang等大胆地将40MHz的高频超声探头置入硬膜外针内, 为硬膜外穿刺导向,该方法非常具有创新性,希望影像学的介入为今后局域麻醉的发展带来更安全,广阔的应用前景。(Chiang, Zhou et al.)

使用他汀类药物的病人应避免使用琥珀胆碱:Turan等发现在使用他汀类药物三个月以上的病人中使用琥珀胆碱后会使血浆中的肌红蛋白增加,该试验对病人进行了24小时的跟踪化验,发现在0-20分间肌红蛋白的增加具有统计学显著意义。(Turan, Mendoza et al.) 该结果引发了是否应从新评估琥珀胆碱的临床应用价值的讨论。

液体反应性评估: 近年来,随着血液动力学临床监测的发展,传统的围术期输液观念受到挑战,一些新的血液动力学指标,如每搏输出量变异(SVV) ,脉压差变异(PPV)等也相继被人们熟悉。Cannesson等在欧洲完成了四中心的以PPV为基准液体反应性评估的临床试验,该试验虽然证实了PPV值和扩容后心输出量的增值显著相关。同时,PPV 比CVP在预计液体反应性方面更具优越性。但如果以PPV(9%-13%)为基准,PPV在25%的全麻病例中并不能有效地预计液体反应性。(Cannesson, Le Manach et al.) 由此可见,PPV 在临床上的应用仍须进一步考量。 Muller 等报道了用经胸超声心动图主动脉瓣下血流速度时间指数(VTI)来评估液体反应性,该试验给予病人100毫升胶体容量挑战,VTI增加15%以上的为液体反应阳性。(Muller, Toumi et al.) 笔者认为,在选用这些新的血液动力学监测仪器和指标时,应综合分析临床需要和仪器特性,同样的指标在不同的仪器上,并不能反映同样的情况。临床医师需要分析病情变化,随机应变。

围术期单次剂量地塞米松的镇痛效果: Oliveira等的荟萃分析的研究发现单次剂量地塞米松大于0.1mg/kg时,地塞米松是很有效的辅助性镇痛药物。(De Oliveira, Almeida et al.) 再综合地塞米松的止吐效果,在病人血糖能够调控的前提下,它是一个很好的围术期候选药物。

参考文献:Anesthesiology 114(2): 247-61. Anesthesiology 114(4): 741-54. Anesthesiology 114(3): 495-511. N Engl J Med 365(7): 591-600.等,有兴趣者请寄editor@najmh.org 索取

(审稿:麻省总院麻醉科姜岩东医师;编辑:孔学君医师)

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